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早期結(jié)直腸癌和癌前病變實驗診斷技術(shù)中國專家共識

日期:2021-11-09

《早期結(jié)直腸癌和癌前病變實驗診斷技術(shù)中國專家共識》（下簡稱《共識》）由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院檢驗科蔡貞教授正式發(fā)布，簡明扼要的概括了發(fā)起專家共識的背景、形成過程、推薦技術(shù)及貢獻的專家。
摘要
近年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，且出現(xiàn)年輕化趨勢。結(jié)直腸癌是為數(shù)不多的采用適當(dāng)篩查方法可以發(fā)現(xiàn)癌前病變或早期腫瘤，從而通過適宜臨床干預(yù)降低發(fā)病率和病死率的惡性疾病。腸鏡為公認(rèn)的篩查金標(biāo)準(zhǔn)，但我國人口眾多，醫(yī)療資源分布不均，無法成為大規(guī)模篩查手段。本文主要介紹了常用及近年來新的無創(chuàng)實驗診斷技術(shù)，介紹了各項技術(shù)在結(jié)直腸癌早診和癌前病變篩查方面的優(yōu)缺點，旨在為個人、醫(yī)療機構(gòu)以及政府相關(guān)部門選擇檢查方法和制定篩查策略提供參考。
圖片
腸鏡檢查無疑是結(jié)直腸癌早篩、早診的金標(biāo)準(zhǔn)，通過腸鏡可以觀察到腸壁黏膜的結(jié)構(gòu)改變，并可直接鏡下鉗取組織進行病理確診。但該方法具有侵入性，患者依從性差；而且腸鏡檢查需要患者提前進行腸道準(zhǔn)備，若受檢者腸道準(zhǔn)備不充分或病變部位處于腸鏡視野死角處，容易造成漏檢。另外，還有腸道穿孔、感染等風(fēng)險，篩查過程中鎮(zhèn)靜劑的副作用等也不適用于一些有心肺疾患及老年患者。來自2012—2015年城市癌癥早診早治項目CRC篩查數(shù)據(jù)顯示，在全國16個省份的182 927名風(fēng)險評估為CRC高風(fēng)險的篩查對象中，也僅有25 593名接受了結(jié)腸鏡篩查，參與率僅為14.0% 。
更重要的是，我國現(xiàn)有的結(jié)直腸鏡硬件設(shè)施及專科醫(yī)生資源短缺，無法滿足近2億人的大規(guī)模篩查需求。因此，在我國結(jié)直腸鏡和病理檢查更適合作為一種確診工具。
今天，小編根據(jù)《早期結(jié)直腸癌和癌前病變實驗診斷技術(shù)中國專家共識》來盤一盤適合結(jié)直腸癌篩查的新技術(shù)。

糞便隱血檢測

糞便中出現(xiàn)潛血是結(jié)直腸癌的征兆之一，在消化道惡性腫瘤患者中，早期約20%患者可出現(xiàn)潛血試驗陽性，晚期患者的潛血陽性率可達(dá)到90%以上。臨床常用的糞便隱血試驗按照方法主要有化學(xué)法和免疫法。
01、化學(xué)法糞便隱血試驗
化學(xué)法糞便隱血試驗通過檢測糞便中的亞鐵血紅素來確定消化系統(tǒng)有無出血。根據(jù)試劑底物色原的不同，化學(xué)法糞便隱血試驗分為還原酚酞法、聯(lián)苯胺法、鄰甲苯胺法、無色孔雀綠法、愈創(chuàng)木酯法、匹拉米洞法等。其中愈創(chuàng)木酯法（gFOBT）為比較常用的檢測方法，被很多腸癌篩查指南所推薦。據(jù)綜述文獻報道，gFOBT對結(jié)直腸癌的檢測敏感度和特異度可分別達(dá)到12.9%~79.4%和86.7%~97.7% 。
化學(xué)法檢測會受日常飲食中許多因素的影響（如紅肉、維生素C等），容易出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果。患者檢測前3 d內(nèi)需禁食動物血、內(nèi)臟及含葉綠素食物、及維生素C、鐵劑、中藥等藥品，且一般需要進行連續(xù)3次獨立的檢測以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果，這也導(dǎo)致了受檢者依從性較低。此外，取樣后要求及時送檢檢測（2 h內(nèi)），如標(biāo)本久置后可能會因pH變化或消化酶作用等影響檢測結(jié)果。
02、免疫法糞便隱血試驗（FIT）
FIT利用單克隆或多克隆抗體針對糞便中人血紅蛋白抗原等血液成分檢測腸道的出血情況，該技術(shù)可檢測出糞便中較低濃度的球蛋白，不受飲食、藥物和糞便中其他成分的干擾。
目前免疫法大便隱血檢測主要有兩類：一是定性FIT，多采用免疫層析技術(shù)為基礎(chǔ)的膠體金試紙法；另ー種是定量FIT，使用以免疫乳膠凝集反應(yīng)和免疫比濁法檢測為基礎(chǔ)的自動定量檢測儀進行檢測。定性FIT的優(yōu)勢在于無需特殊儀器，甚至可作為便攜式設(shè)備使用；定量FIT可提供每單位糞便中血紅蛋白的濃度來量化消化道出血的程度，能夠區(qū)別正常生理消化道出血和腫瘤相關(guān)出血以及出血的嚴(yán)重程度，所以理論上定量FIT檢測可以協(xié)助醫(yī)生作出更準(zhǔn)確的判斷。
03、糞便轉(zhuǎn)鐵蛋白試驗（Tf）
健康狀態(tài)下，消化道幾乎不存在轉(zhuǎn)鐵蛋白；但當(dāng)消化道有出血時，糞便中出現(xiàn)大量的轉(zhuǎn)鐵蛋白。臨床上常和FIT聯(lián)合實驗，作為診斷消化道出血的診斷指標(biāo)。研究表明，糞便隱血試驗和 Tf 聯(lián)合檢測大腸癌、癌前病變和大腸息肉陽性率分別為100%、2.5% 和90% 。但需注意的是轉(zhuǎn)鐵蛋白為負(fù)向急性時相反應(yīng)蛋白，在急性時相反應(yīng)中往往降低。因此在炎癥、創(chuàng)傷、感染等各種以炎性反應(yīng)為主的疾病中，轉(zhuǎn)鐵蛋白含量下降可能會導(dǎo)致轉(zhuǎn)鐵蛋白試驗檢測出現(xiàn)假陰性。
共識1：
糞便隱血試驗可通過識別癌性病變降低結(jié)直腸癌病死率，但在減少結(jié)直腸癌發(fā)病率方面作用有限。如糞便隱血試驗持續(xù)陽性，應(yīng)該高度懷疑結(jié)腸腫瘤可能，并進一步行腸鏡檢查，以明確病變性質(zhì)。
糞便隱血試驗成本低廉，適合大規(guī)模人群結(jié)直腸腸癌篩查，尤其對于醫(yī)療資源不均衡、人口眾多的中國，該方法仍然是結(jié)直腸癌大規(guī)模篩查最好的選擇。

糞便核酸檢測

01、糞便DNA檢測
糞便DNA檢測主要測定腸道脫落細(xì)胞中某些特定DNA位點突變和表觀遺傳生物標(biāo)志物的異常改變，具有無創(chuàng)、便捷、精準(zhǔn)等優(yōu)點，目前國內(nèi)外均已有成熟產(chǎn)品上市。2016年美國預(yù)防服務(wù)工作組更新的結(jié)直腸癌篩查指南中，首次將其納入新版結(jié)直腸癌篩查中，之后被國際各大結(jié)直腸癌篩查指南均引入其作為篩查指標(biāo)，推薦1~3年篩查1次。
對于結(jié)直腸癌，研究者發(fā)現(xiàn)有些基因在腸道腺瘤階段就發(fā)生甲基化水平的改變，SDC2基因就是其中之一。SDC2基因編碼跨膜（Ⅰ型）硫酸肝素蛋白聚糖，參與細(xì)胞增殖、血管形成和細(xì)胞遷移等，在結(jié)腸間充質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)。研究人員發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腫瘤標(biāo)本SDC2基因調(diào)控區(qū)甲基化水平顯著高于配對的相鄰非腫瘤組織，陽性率可達(dá)92.9%~100%，且在腫瘤發(fā)生的早期階段甚至腺瘤階段就可檢測出。國內(nèi)一項多中心臨床試驗顯示，人腸癌SDC2基因甲基化檢測在特異度為98%的情況下，對于Ⅰ~Ⅳ期結(jié)直腸癌的檢測敏感度為83.8%，對臨床可根治的Ⅰ~Ⅱ期結(jié)直腸癌檢測敏感度為87%，對大于1公分的腺瘤檢出敏感度達(dá)到42.1%，與腸鏡檢查總符合率為93.63%。此外，該臨床試驗還進行了多病例類型標(biāo)本的特異度評價和干擾物質(zhì)試驗，對臨床試驗中覆蓋的各種主要病例類型的多種標(biāo)本（包括胃癌、食管癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、前列腺癌、肝癌、肺癌和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎標(biāo)本等）進行檢測，結(jié)果顯示SDC2基因甲基化對腸道癌前和腫瘤病變特異度良好；并且檢測不受藥物食物等干擾。目前國內(nèi)已有人類腸癌SDC2基因甲基化檢測試劑通過中國國家藥品監(jiān)督管理局三類體外診斷試劑注冊認(rèn)證，用于結(jié)直腸癌的檢測，在《中國早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識（2019，上海）》中也特別指出該檢測的臨床價值。
02、糞便微小RNA檢測
miRNA在細(xì)胞增殖、分化、凋亡等過程中起到重要的調(diào)控作用，與人類癌癥發(fā)生發(fā)展也密切相關(guān)，多種癌癥類型腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移均發(fā)現(xiàn)miRNA的參與。研究發(fā)現(xiàn)，多種疾病包括結(jié)直腸癌都具有獨特的miRNA譜。
共識2：
糞便基因檢測無侵入性，敏感度、特異度高，結(jié)果不受腫瘤所在位置的影響，對近端腸癌和遠(yuǎn)端腸癌都能夠有效檢出，并且腺瘤的檢出率遠(yuǎn)高于糞便隱血試驗，是具有前景的結(jié)直腸癌癌前病變篩查方法。

基于血液的實驗室篩查技術(shù)

01、腫瘤標(biāo)志物
臨床常用關(guān)于CRC的腫瘤標(biāo)志物包括糖類抗原家族（CAs），主要有 CA19-9、CA50、CA72-4 、癌胚抗原（CEA）等。
由于結(jié)直腸癌的高度異質(zhì)性，單個腫瘤標(biāo)志物通常敏感度和（或）特異度不足，不太可能成為獨立的診斷指標(biāo)。
共識3：
大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肯定了腫瘤標(biāo)志物用于診斷和監(jiān)測預(yù)后的臨床價值，但因為有限的特異度和敏感度，不建議將腫瘤標(biāo)志物作為篩選工具。
02、血液Septin9基因甲基化檢測
Septin9基因?qū)儆谝职┗颍幋aGTP-結(jié)合蛋白，與染色體分離、DNA修復(fù)、遷移、凋亡等細(xì)胞功能有關(guān)。與FIT聯(lián)合應(yīng)用，可提高敏感度至94%，但特異度降低至68%。
需要注意的是各研究數(shù)據(jù)均顯示Septin9對Ⅰ期結(jié)直腸癌敏感度不高，均低于50%，診斷腺瘤敏感度只有9%~15%，說明該基因?qū)τ诖竽c癌早期及癌前病變的診斷價值有限。Spetin9檢測的優(yōu)勢在于其使用血液標(biāo)本，患者接受度高。
共識4：
血液Septin9檢測具有無創(chuàng)，取樣方便，患者接受度高等優(yōu)勢，但其對早期CRC和晚期腺瘤的診斷靈敏性較低，單獨使用在篩查癌前病變時價值有限。

結(jié)直腸癌篩查方法

美國、日本以及我國的結(jié)直腸癌篩查通常建議對于普通風(fēng)險人群起始于50歲。但根據(jù)2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國結(jié)直腸癌發(fā)病年齡平均為48.3歲，且近年呈現(xiàn)出發(fā)病年齡前移的趨勢。
統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，無論男女結(jié)直腸癌發(fā)病率都在40歲后陡然升高。
在2018年發(fā)表的《中國結(jié)直腸癌腫瘤早診篩查策略專家共識》中，我國學(xué)者也建議將40~74歲的一般人群作為結(jié)直腸腫瘤的早診篩查人群，并且可以通過基于高風(fēng)險因素的調(diào)查問卷分層出高風(fēng)險人群，對于有明確遺傳史、或其他高風(fēng)險癥狀人群可適當(dāng)降低篩查起始年齡。在篩查階段發(fā)現(xiàn)腺瘤息肉等結(jié)直腸癌癌前病變并進行干預(yù)，將可阻止75%以上CRC的發(fā)生。
引用本文: 中華醫(yī)學(xué)會檢驗醫(yī)學(xué)分會分子診斷學(xué)組. 早期結(jié)直腸癌和癌前病變實驗診斷技術(shù)中國專家共識 [J] . 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 44(5) : 372-380. DOI: 10.3760/cma.j.cn114452-20201114-00836.

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