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這是一場前所未有的醫(yī)保監(jiān)管風暴……
據(jù)國家醫(yī)保局官方微信7月8日消息，國家醫(yī)保基金飛行檢查黑龍江啟動會在哈爾濱召開，這標志著2022年度全國醫(yī)保基金飛行檢查正式啟動！
按照國家醫(yī)保局等四部委聯(lián)合發(fā)布的《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》要求，本次醫(yī)保基金飛檢，將覆蓋全國31個省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團。
檢查時間范圍為2020年1月1日以來。通過抽簽方式確定參檢和被檢省份，其中北京、天津、上海、重慶四個直轄市交叉配組。
本次啟動會上，明確了首輪國家級醫(yī)保飛檢的檢查時間、檢查對象、和重點檢查內(nèi)容：
本組飛行檢查將持續(xù)10天左右，將對2家醫(yī)療機構(gòu)中納入醫(yī)保基金支付范圍的血液透析治療、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）使用等情況開展檢查，對通過偽造醫(yī)學文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)保基金的行為進行嚴厲打擊。
在此前的醫(yī)保飛行檢查和違法違規(guī)曝光案件中，骨科、心內(nèi)科、血透等領(lǐng)域，由于潛在人群基數(shù)大，治療周期長、次數(shù)多，或醫(yī)保報銷比例和額度高等特點，加上醫(yī)療行為的復雜性和不確定性，違法違規(guī)行為極具隱蔽性，可以說是問題集中出現(xiàn)的“重災(zāi)區(qū)”。
這些領(lǐng)域成為本輪醫(yī)保飛檢的重點檢查內(nèi)容，一方面是基于之前這方面暴露的欺詐騙保案件已經(jīng)成為社會關(guān)注的焦點，另一方面這也是醫(yī)保集采政策是否落地實施的試金石。
國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務(wù)》中就強調(diào)：要激勵合理優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品，加強醫(yī)用耗材價格監(jiān)測。
由此可見，重點檢查血液透析、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）等領(lǐng)域的醫(yī)保基金使用情況，正是國家醫(yī)保局對不合理使用藥械、違規(guī)采購、未按要求采購和使用集采產(chǎn)品、“套標”等“高危”行為，提前拉響警報！
另一點值得注意的是，《飛檢工作方案》顯示，今年在遴選被檢查醫(yī)院時，是根據(jù)基金支出規(guī)模隨機抽取或結(jié)合有關(guān)問題線索直接確定定點醫(yī)療機構(gòu)，而問題線索的來源之一，就是群眾的舉報投訴。
曾有醫(yī)保監(jiān)管人士表示，“通常醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查就能發(fā)現(xiàn)漏洞，但根據(jù)舉報線索能查得更深入。”
為了進一步鼓勵群眾舉報，國家、地方醫(yī)保局于近日連續(xù)發(fā)文，不斷提高舉報獎勵。
國家醫(yī)療保障局于7月5日發(fā)布《關(guān)于違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法（征求意見稿）公開征求意見的公告》，擬將舉報獎勵的范圍從欺詐騙保行為擴展到所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，并大幅提高獎勵標準，獎勵上限由10萬升至20萬元。
有了頂層政策定調(diào)，全國各地也在加強社會力量監(jiān)督違法違規(guī)行為的支持力度。
陜西醫(yī)保局于近日發(fā)布《向社會力量購買醫(yī)保基金監(jiān)管服務(wù)辦法（試行）》的通知，創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，動員社會力量參與監(jiān)管，第三方核查人員一天可得400元的勞務(wù)費，追繳金額超過一定額度的，還可以獲得5%的醫(yī)保基金追繳金額，最高達30萬元。
今年以來，武漢同濟醫(yī)院騙保被罰大案、阿斯利康騙保案、北京前海股骨頭醫(yī)院騙保罰款1.42億等多個案件的線索，都來自于群眾舉報。
如今，國家、地方不斷發(fā)文提高舉報獎勵，群眾的監(jiān)督熱情必然會被進一步激發(fā)，也許在接下來的醫(yī)保飛檢中，又會暴露出一批“騙保大案”……
隨著對醫(yī)保監(jiān)管的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)的合規(guī)壓力已經(jīng)到了前所未有的程度。無論是對于下游的醫(yī)療機構(gòu)，還是上游的藥品、耗材廠家來說，違法違規(guī)線索舉報，已經(jīng)成為嚴厲打擊醫(yī)療腐敗的抓手。
圍繞醫(yī)保支付改革方向，企業(yè)、經(jīng)銷商必須自我革命，拋棄僥幸心理，改變以費用拉動銷售的傳統(tǒng)“帶金”模式，守好合法合規(guī)營銷底線！
