黑龍江醫(yī)保局最擔(dān)心的事情還是發(fā)生了。

7月15日下午4點(diǎn)半，黑龍江某地級(jí)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)突然上報(bào)——使用的250ml葡萄糖注射劑產(chǎn)品內(nèi)有肉眼可見(jiàn)的異物。這一輸液產(chǎn)品由黑龍江省七臺(tái)河制藥廠生產(chǎn)，是以1.18元的價(jià)格中標(biāo)了此次黑龍江省基礎(chǔ)輸液集中帶量采購(gòu)。

早在2月份，黑龍江省醫(yī)保局醞釀基礎(chǔ)輸液集中帶量采購(gòu)，其中限價(jià)極低、價(jià)格標(biāo)的占70%，客觀上必然導(dǎo)致低價(jià)中標(biāo)。當(dāng)3月29日公布了中選結(jié)果后，這個(gè)結(jié)果連黑龍江醫(yī)保局都感到吃驚——中選廠家有8家藥企，幾乎都是新面孔，包括黑龍江省七臺(tái)河制藥廠、山東的華仁藥業(yè)(日照)有限公司、廣西裕源藥業(yè)有限公司、四川太平洋藥業(yè)有限責(zé)任公司等。

華仁藥業(yè)、廣西裕源藥業(yè)在黑龍江的市場(chǎng)占有率幾乎為零。哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)哈三聯(lián)）、科倫藥業(yè)等本土大藥企的市場(chǎng)份額，全部被外地小藥企蠶食。這完全出乎黑龍江省醫(yī)保局意料，糾結(jié)了2個(gè)月之后，集采結(jié)果才最終落地執(zhí)行。

6月27日，黑龍江省開(kāi)始執(zhí)行基礎(chǔ)輸液集采結(jié)果，但短短19天時(shí)間，黑龍江省七臺(tái)河制藥廠的輸液產(chǎn)品就出現(xiàn)了嚴(yán)重的質(zhì)量問(wèn)題。

看似偶然的一件質(zhì)量事件，還是必然發(fā)生了。7月15日當(dāng)天，黑龍江省藥品監(jiān)督管理局宣布，暫停七臺(tái)河制藥廠所有批次大容量注射劑產(chǎn)品的使用和生產(chǎn)。反應(yīng)速度之快，處罰力度之大，令一位藥企準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人咋舌。在他的印象里，對(duì)某個(gè)藥品有過(guò)暫停生產(chǎn)、立即召回的頂格處罰，黑龍江省只在12年前，有過(guò)一次。

無(wú)獨(dú)有偶。今年4月26日，廣西對(duì)基礎(chǔ)輸液、腹膜透析液等品種的限價(jià)和暫停掛網(wǎng)要求，也曾引發(fā)行業(yè)質(zhì)疑。7月14日，廣西發(fā)布結(jié)果顯示，100ml氯化鈉注射液軟袋的最高限價(jià)是每一瓶5.31元，250ml的最高限價(jià)僅0.6元/瓶，高于0.6元的所有外省企業(yè)均需退出廣西市場(chǎng)，僅剩廣西省內(nèi)的2家本土企業(yè)。

-01-

成立于1993年的黑龍江省七臺(tái)河制藥廠，是生產(chǎn)大容量注射劑的小藥廠，它的銷(xiāo)售范圍主要聚焦在黑龍江七臺(tái)河市，在黑龍江其它的地區(qū)幾無(wú)供應(yīng)。

基礎(chǔ)輸液產(chǎn)品不同于藥品，從某種層面上來(lái)講，它更像低值耗材。醫(yī)院只要是有住院患者，難免都要用到它。由于體積大、重量重，它的配送成本跟運(yùn)送距離相關(guān)。在競(jìng)爭(zhēng)比較激烈的市場(chǎng)中，這一產(chǎn)品的地域保護(hù)性特別強(qiáng)。

這一領(lǐng)域多年來(lái)形成了一種固化的銷(xiāo)售模式，地方企業(yè)只要守好一畝三分田，供應(yīng)周邊的縣市，日子就足夠滋潤(rùn)。往外擴(kuò)張，無(wú)論是成本優(yōu)勢(shì)，還是銷(xiāo)售服務(wù)能力，都無(wú)法與幾家頭部企業(yè)相抗衡。

省級(jí)集采打破了這一市場(chǎng)格局，原本是由哈三聯(lián)、科倫、七臺(tái)河制藥廠、石家莊石藥等幾家企業(yè)共同供應(yīng)黑龍江的大輸液市場(chǎng)。但在此次集采中，除了哈三聯(lián)和七臺(tái)河制藥廠中了少數(shù)品規(guī)以后，其他家企業(yè)都出局。

機(jī)會(huì)眷顧了七臺(tái)河的這家小藥廠，它得以走出七臺(tái)河市，把銷(xiāo)售網(wǎng)絡(luò)鋪向整個(gè)黑龍江省。但它還是沒(méi)有拿穩(wěn)這一次逆襲的門(mén)票，以另一種方式玩火自焚。

據(jù)當(dāng)?shù)嘏渌凸镜膯T工透露，七臺(tái)河制藥廠在其他地方的市場(chǎng)份額很小。出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題之后，它和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)在溝通過(guò)程中可能存在一些矛盾。醫(yī)院不敢耽誤，當(dāng)天直接向省藥監(jiān)局進(jìn)行了匯報(bào)。

細(xì)究這家藥廠會(huì)發(fā)現(xiàn)，它是一個(gè)“官司纏身”的老賴(lài)，2016年至今，涉及的司法案子就有16件，多數(shù)與借款合同糾紛有關(guān)。它兩次被列為失信執(zhí)行人，都是有履行能力而拒不履行。

在官方公布的數(shù)據(jù)里，七臺(tái)河制藥廠有1條聚丙烯輸液瓶生產(chǎn)線和1條軟袋生產(chǎn)線，總產(chǎn)能約8500萬(wàn)瓶。產(chǎn)能，相當(dāng)于只要是有這條生產(chǎn)線，都能加班加點(diǎn)生產(chǎn)出來(lái)。但一位知情人提及，七臺(tái)河制藥廠每年的銷(xiāo)售量也就是二三十萬(wàn)單，這次它的銷(xiāo)售一下子擴(kuò)大到全省所有的范圍，是一個(gè)挑戰(zhàn)。

實(shí)際產(chǎn)能擴(kuò)張到理論產(chǎn)能，需要有很長(zhǎng)一段的路要走。好比，這幾年實(shí)際銷(xiāo)售量只有100萬(wàn)瓶，一下子擴(kuò)到1億瓶，得匹配相應(yīng)的工人，包括倉(cāng)庫(kù)庫(kù)存、檢驗(yàn)設(shè)備等等?！吧晕⒋簏c(diǎn)的企業(yè)，至少需要半年的時(shí)間來(lái)匹配所有東西。短時(shí)間之內(nèi)讓小藥企匹配，就會(huì)存在一些困難?！?/span>

“肉眼可見(jiàn)的異物，是重大的質(zhì)量問(wèn)題，可能在原輔料、制造過(guò)程、人員操作、空調(diào)系統(tǒng)、硬件設(shè)計(jì)等整個(gè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)存在污染風(fēng)險(xiǎn)?！绷硪粋€(gè)藥廠直言不諱道，大藥廠幾乎都是機(jī)械化的設(shè)備、密閉式的流水線，很少有帶來(lái)異物的環(huán)境。大輸液對(duì)燈檢智能化設(shè)備要求很高。但很多小企業(yè)并沒(méi)有這種智能檢驗(yàn)的模式，多數(shù)通過(guò)人工來(lái)抽檢，導(dǎo)致可能的“異物”流入市場(chǎng)。

上述人士稱(chēng)，上千萬(wàn)的自動(dòng)化和全密閉的設(shè)備系統(tǒng)，小藥廠都不會(huì)去投入。“它可能選擇開(kāi)放式的設(shè)備操作，通過(guò)人工來(lái)抽檢，人工對(duì)于可見(jiàn)的異物，出錯(cuò)率是很大的”。

本可以從源頭就杜絕的質(zhì)量事件，暴露了七臺(tái)河藥廠的生產(chǎn)短板，而這一切的源頭，在于集采中標(biāo)價(jià)格。

從最開(kāi)始的獨(dú)家中選，到如今的溫柔一刀，國(guó)家集采走過(guò)的3年時(shí)間里，規(guī)則不斷調(diào)整和變化——不再唯低價(jià)中標(biāo)，不鼓勵(lì)企業(yè)惡性競(jìng)爭(zhēng)。

各地方集采也充分接收到這一信號(hào)。廣東聯(lián)盟11個(gè)省份曾對(duì)國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄內(nèi)用量大、采購(gòu)金額高的153個(gè)品種進(jìn)行了集采，基礎(chǔ)輸液被包含其中。

一位中標(biāo)企業(yè)的負(fù)責(zé)人透露，對(duì)于臨床用量大且必需的這部分藥品，國(guó)家醫(yī)保局是希望能在每個(gè)地方集采過(guò)程中，穩(wěn)定市場(chǎng)、穩(wěn)定預(yù)期，同時(shí)也要求多家中選。廣東牽頭的11個(gè)省份的聯(lián)盟集采，就是按國(guó)家局的相關(guān)要求來(lái)實(shí)操。

但黑龍江這次集采的規(guī)則，卻令多家參選企業(yè)直呼“看不懂”。以250ml葡萄糖注射液軟袋包材為例，黑龍江省給出的最高有效申報(bào)價(jià)（限價(jià)）是1.21元，而在廣東聯(lián)盟集采中，這一產(chǎn)品的限價(jià)是5.24元。

“它給出的限價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我們的純車(chē)間成本，甚至連配送成本都無(wú)法覆蓋?！币晃活^部藥企相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，由于限價(jià)太低，科倫、雙鶴、石家莊石藥、豐原制藥廠等頭部企業(yè)，都放棄了投標(biāo)。

另一位藥企負(fù)責(zé)人認(rèn)為，“企業(yè)規(guī)模大小不一樣，研究的產(chǎn)品線不一樣，有的小廠子沒(méi)有研發(fā)成本，但這些大企業(yè)，研發(fā)是去不掉的。所以我們的相對(duì)成本，比小企業(yè)要高一些?！?/span>

基礎(chǔ)輸液的成本分為三大塊，包材、人工、配送。在幅員遼闊的黑龍江省，配送成本很難降低?！耙话闼幤返呐渌统杀疽簿褪?到8個(gè)點(diǎn)，但基礎(chǔ)輸液由于價(jià)格便宜，體積大且重，它的配送成本平均在15個(gè)點(diǎn)左右，大小興安嶺那邊的配送成本，會(huì)占到25和30個(gè)點(diǎn)。”

上述人士估算過(guò)，如果把產(chǎn)品從四川、廣西等地運(yùn)送到黑龍江，每一瓶的配送成本是3到4毛錢(qián)。之后，再分發(fā)到黑龍江的每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照地方商業(yè)公司至少10%～20%的配送費(fèi)率，這部分的成本在2毛錢(qián)左右?！肮馐桥渌唾M(fèi)就至少5毛錢(qián)，剩下的人工和包材就只有7毛錢(qián)了?！?/span>

而包材的成本來(lái)源于PP、聚乙烯這些化工產(chǎn)品，價(jià)格已相對(duì)透明化。地方集采的量，也不足以彌補(bǔ)包材成本降低。

正因?yàn)槿绱?，一家企業(yè)負(fù)責(zé)人不解道，“像我們這樣的企業(yè)，早就已經(jīng)把成本做到極限了，我們很難找到哪個(gè)地方還可以去壓縮成本。對(duì)于其他家小企業(yè)，我們是更想不到，它能夠通過(guò)什么方式壓縮成本。”

在國(guó)家集采中，一些大藥企投標(biāo)的價(jià)格很低，但它可以通過(guò)多個(gè)品種、多個(gè)品規(guī)進(jìn)行協(xié)調(diào)彌補(bǔ)，不會(huì)由于一個(gè)品種價(jià)格降低，而影響整個(gè)的成本。但對(duì)于小的一些企業(yè)而言，它就是靠這一個(gè)品種來(lái)維持整個(gè)企業(yè)運(yùn)作，在價(jià)格降低之后，不可能通過(guò)其他方式來(lái)彌補(bǔ)虧損，只有壓縮成本。“有可能在壓縮的過(guò)程中，導(dǎo)致質(zhì)量發(fā)生變化。”

-03-

規(guī)則下的潛在危險(xiǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基礎(chǔ)輸液的使用，必須是全規(guī)格的。比如說(shuō)氯化鈉注射液100毫升、250毫升或500毫升。葡萄糖和糖鹽也是一樣，一家藥企會(huì)把幾個(gè)規(guī)格都配齊全。醫(yī)院并不是就一個(gè)品規(guī)、一個(gè)包材來(lái)與藥企對(duì)接。

但黑龍江這次，一個(gè)包材，一個(gè)規(guī)格，中選一家企業(yè)，就導(dǎo)致醫(yī)院想使用基礎(chǔ)輸液，以前只需采購(gòu)一家企業(yè)，現(xiàn)在要采購(gòu)12家或16家企業(yè)。

在要貨的過(guò)程中，因?yàn)槊總€(gè)品規(guī)需要的量比較小，配送及時(shí)性有可能會(huì)遇到問(wèn)題。以往，醫(yī)院會(huì)把十幾個(gè)品規(guī)同時(shí)下單給一家藥企，一個(gè)配送商。配送商可以一次性給醫(yī)院送過(guò)去。但現(xiàn)在不一樣了，在每個(gè)品規(guī)的量不夠的情況下，偏遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要一次貨，配送商不可能一星期給他送兩次或三次，有可能是一兩個(gè)月送一次。

“藥品兩三天供不上，可以補(bǔ)。但基礎(chǔ)輸液一旦斷供，對(duì)醫(yī)院、患者來(lái)說(shuō)是致命性的?！?/span>

另外，一個(gè)品規(guī)中標(biāo)一家藥企，會(huì)給臨床配藥造成極大困擾。不同藥企基礎(chǔ)輸液瓶子、標(biāo)簽、顏色，都不一樣的。比如100毫升和250毫升的糖和鹽，標(biāo)簽顏色、大小形狀是不一樣的。以前一家醫(yī)院常規(guī)使用的基礎(chǔ)輸液，幾乎就一兩個(gè)廠家的產(chǎn)品。護(hù)士就能夠一眼就能看出來(lái)這是多少毫升的，這是糖還是鹽。

但當(dāng)一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)十幾家大輸液企業(yè)的不同產(chǎn)品時(shí)，護(hù)士在配伍的過(guò)程中，尤其是在工作量很大的情況下，極易出錯(cuò)。

一位藥企負(fù)責(zé)人還提及，這次供應(yīng)過(guò)程中，雖然把注射劑分了玻瓶、塑瓶、軟袋、立軟4個(gè)包材，但并沒(méi)有區(qū)分單閥和雙閥。為了保證使用的安全性，過(guò)往醫(yī)院都使用雙閥的輸液瓶，一個(gè)是加藥，一個(gè)是輸出。

但在沒(méi)有區(qū)分單閥、雙閥，且限價(jià)極低的情況下，藥企可能會(huì)趨于成本考慮，優(yōu)先供應(yīng)成本低的單閥——同一個(gè)口里，既加藥，又輸藥，來(lái)回穿試的過(guò)程中，膠塞蓋在擦拭，就會(huì)造成碎屑脫落，一些微小的顆粒就有可能直接進(jìn)入到患者的血液循環(huán)，日積月累，會(huì)有潛在醫(yī)療隱患。

帶量采購(gòu)，去除中間環(huán)節(jié)，合理降低藥價(jià)，頂層設(shè)計(jì)的初衷是好的。然而各地方游戲規(guī)則制定者的能力和水平“參差不齊”，常將醫(yī)生和企業(yè)視為假想敵，在具體執(zhí)行中走向了另一個(gè)極端。不管是黑龍江的集采，還是廣西的限價(jià)撤網(wǎng)等，讓紛繁復(fù)雜的集采掛網(wǎng)政策更加“撲朔迷離”。

一位和黑龍江省醫(yī)保局打過(guò)交道的藥企從業(yè)人員認(rèn)為，地方醫(yī)保局的思路沒(méi)有完全跟上國(guó)家醫(yī)保局?！昂邶埥募桑匀谎赜昧藝?guó)家第一、三批集采的規(guī)則，唯低價(jià)中標(biāo)。它的想法可能還沒(méi)有跳出前兩年的集采規(guī)則。”

它的綜合評(píng)分有三大塊，一是價(jià)格分，占了百分之七十；一個(gè)是市場(chǎng)覆蓋率，占了百分之二十；另外的十分，是企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，如果向本省紅十字會(huì)捐贈(zèng)過(guò)疫情防控物資或資金，可加十分。

這一方案的設(shè)計(jì)初衷，確實(shí)是考慮到了本土企業(yè)。尤其是捐助這一項(xiàng)，是對(duì)本土企業(yè)的一個(gè)支持政策。然而，一旦價(jià)格分占到了70分，孤注一擲的藥企通過(guò)價(jià)格分，足以反轉(zhuǎn)。而這個(gè)結(jié)果，是醫(yī)保部門(mén)完全沒(méi)有想到的。

“應(yīng)該是本土原有市場(chǎng)份額較大的企業(yè)，占有一定的優(yōu)勢(shì)。報(bào)一個(gè)合理價(jià)格，按理優(yōu)先中選。沒(méi)有預(yù)想到，其他省外企業(yè)報(bào)的價(jià)格更低，而且這個(gè)價(jià)格已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我們本土光純車(chē)間的成本?！碑?dāng)?shù)匾患宜幤筘?fù)責(zé)人感嘆。

在4月份公示基礎(chǔ)輸液集采中標(biāo)結(jié)果之后，黑龍江省醫(yī)保局一直等到6月份才開(kāi)始執(zhí)行，“其實(shí)他們?cè)谥虚g，有過(guò)一系列思考討論”。

但仍舊沒(méi)有改變最終的結(jié)果，不少藥企、工人的命運(yùn)會(huì)因?yàn)檫@一次集采翻轉(zhuǎn)。

近日，一家藥業(yè)剝離了黑龍江的子公司——曾經(jīng)是這家在東三省供應(yīng)基礎(chǔ)輸液的基地。這十幾年來(lái)，雖然一直處于虧損狀態(tài)，但憑借集團(tuán)總部的輸血，這家黑龍江子公司仍處于運(yùn)營(yíng)狀態(tài)。

“但在黑龍江市場(chǎng)丟掉以后，這個(gè)廠子就沒(méi)有存在的價(jià)值和意義了?！币晃恢槿送嘎?，剝離完以后，企業(yè)基本上處于倒閉邊緣，原先300多號(hào)工人，很多都失業(yè)了。