兩票制、帶量采購實行后，市場結構激烈震蕩。新模式運行之下，舊模式的殘余尚未肅清，行業(yè)轉(zhuǎn)型仍處于陣痛中。

8月9日，國家醫(yī)保局一份通報引發(fā)行業(yè)震動。

通報顯示，近期廣州白云山天心制藥股份有限公司、廣州白云山醫(yī)藥集團股份有限公司白云山制藥總廠、廣州白云山敬修堂藥業(yè)股份有限公司等3家企業(yè)因藥品虛高定價、套取資金被國家醫(yī)保局進行專項調(diào)查。

經(jīng)查，2017年至2021年5月，天心制藥等3家藥品生產(chǎn)企業(yè)為規(guī)避“兩票制”政策和監(jiān)管，與下游50多家藥品代理商相互串通，對注射用頭孢硫脒等87種藥品采取用虛高價格采購原料藥的方式套現(xiàn)，并向下游藥品代理商轉(zhuǎn)移資金。

涉及金額巨大，其中部分資金用于行賄醫(yī)務人員或特定關系人，開展藥品違規(guī)促銷。

國家醫(yī)保局披露，套現(xiàn)的主要操作方式是藥品生產(chǎn)企業(yè)與藥品代理商簽訂合作協(xié)議，在原料藥采購環(huán)節(jié)增加指定的“經(jīng)銷商”，由“經(jīng)銷商”按正常價格購進原料藥，提價數(shù)倍至十數(shù)倍再銷售給藥品生產(chǎn)企業(yè)。

藥品生產(chǎn)企業(yè)以“原料藥漲價、生產(chǎn)成本高”的名義，將原料藥的虛高價格進一步傳導至出廠和投標掛網(wǎng)價格。原料藥“經(jīng)銷商”受藥品代理商實際控制，將低買高賣原料藥獲得的差價收入套現(xiàn)，轉(zhuǎn)移至藥品代理商，供其實施醫(yī)藥商業(yè)賄賂。

以注射用頭孢硫脒為例，白云山制藥（制劑廠）和白云山化學制藥廠（原料廠）屬同一集團，但制劑廠需要的頭孢硫脒原料藥不直接從本集團的原料廠采購，而是額外設置套現(xiàn)流程，由代理商控制的原料藥“經(jīng)銷商”轉(zhuǎn)手，低買高賣給制劑廠并套現(xiàn)。制劑廠以原料藥成本高掩護注射用頭孢硫脒的虛高價格，使得藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)表面上符合“兩票制”等政策規(guī)定，逃避監(jiān)管。

目前，天心制藥等3家企業(yè)按要求在全國范圍內(nèi)對涉案的注射用頭孢硫脒等87種藥品進行價格整改，剔除現(xiàn)行價格中用于實施賄賂等虛高部分，平均降幅50%以上，部分品規(guī)被停止采購。廣東省責令天心制藥等3家企業(yè)以及關聯(lián)的其他企業(yè)全面整改營銷模式，停止相關違規(guī)操作。此外，對其中涉嫌違紀、違法、犯罪的人員，有關部門正在依紀依法查處。

消息一出，8月10日，白云山早盤低開3.66%，截至收盤跌3.20%。

8月10日，白云山及三家藥企相繼發(fā)布致歉聲明。

白云山表示，經(jīng)查，2021年，以上三家企業(yè)涉及撤網(wǎng)產(chǎn)品毛利合計為人民幣0.15億元、降價產(chǎn)品毛利合計為人民幣3.20億元，占該公司2021年度經(jīng)審計的毛利額比例分別為0.12%、2.45%；2022年1-3月，以上三家企業(yè)涉及撤網(wǎng)產(chǎn)品毛利合計為人民幣0.12億元、降價產(chǎn)品毛利合計為人民幣1.02億元，占該公司2022年1-3月未經(jīng)審計的毛利額的比例分別為0.25%、2.13%。

目前，相關企業(yè)表示已采取了一系列的整改措施，三家企業(yè)也停止了與相關代理商、經(jīng)銷商的合作，全面整改營銷模式，在全國范圍內(nèi)進行相關產(chǎn)品降價或撤網(wǎng)，并對相關責任人予以處理。

這次通報讓兩票制下的“高開”銷售模式徹底暴露出來。

兩票制的初衷是為了降低藥品流通中的虛高價格，減輕終端的群眾用藥負擔。但新機制實施后，仍陷于灰色地帶的企業(yè)卻衍生出新的隱秘“對策”。

醫(yī)療器械市場營銷專家章敏對賽柏藍器械表示，高開模式其實是為躲避監(jiān)管。現(xiàn)在廠家開票給代理商，經(jīng)銷商開到醫(yī)院，所有的價格包括供貨價、發(fā)票全都要備案，所有價格都被監(jiān)管，加價也有上限要求，整個價格形成過程非常透明，到醫(yī)院端是零差價，患者購買時就會很便宜。

他分析，這次白云山事件中，企業(yè)把原料藥也就是上游的價格抬高，增加了一個經(jīng)銷商，就使得它自己的出廠價大幅提高，所以開出去的票就有了所謂的依據(jù)，其實就給加價產(chǎn)生了一個合理化的借口。“實際上它中間就把這部分的錢套出來，用來做市場營銷、灰色交易等，它是這樣一個目的。”

帶量采購在很大程度上縮小了灰色地帶，但是仍有一些隱秘的利益鏈還在規(guī)則之外肆虐。

“這種方式往往是比較隱蔽的，因為他自己設立了一家上游原料藥的經(jīng)銷商，所以從各種程序上來看，都難以看出任何瑕疵，除非有人舉報，或進行非常詳細的調(diào)查，才能查到他們之間千絲萬縷的聯(lián)系。”章敏說。

耗材領域是否也有套現(xiàn)貓膩？

業(yè)內(nèi)專家對賽柏藍器械表示，兩票制后，很多小的經(jīng)銷商就沒有存在的價值了，所以70%以上的經(jīng)銷商都倒閉了，生產(chǎn)廠家去覆蓋以往下級代理商負責的這部分市場，就會產(chǎn)生大量管理成本，后期就催生了廠家去找更大型的服務商的模式。所以早期時候耗材領域是存在這種高開模式的，目的是為了在兩票制后保護自己的價格體系。

而國家監(jiān)管力度和顆粒度的升級，逐漸倒逼耗材企業(yè)放棄“高開”模式。

上述專家表示：“現(xiàn)在在統(tǒng)一信息平臺下，所有的數(shù)據(jù)全部聯(lián)網(wǎng)，稽查變得特別細，廠家‘高開’之后，帳怎么走？票怎么走？會很困擾。如果企業(yè)營銷費用過高，就需要說明這部分費用的去處在哪里。所以強監(jiān)管之下，規(guī)則漏洞不斷被堵上，從而倒逼企業(yè)必須走合規(guī)程序。”

03

資金套取蔓延至多個環(huán)節(jié)

值得關注的是，今年6月，國家衛(wèi)健委等九部門聯(lián)合印發(fā)《2022年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點》，其中指出，今年12月底之前，由國家衛(wèi)健委等六部門按職責分別牽頭，公安部配合，從“產(chǎn)銷用”各環(huán)節(jié)共同發(fā)力打擊違法行為。

其中特別強調(diào)，要嚴懲前置套取資金行為。加大對生產(chǎn)環(huán)節(jié)的財務監(jiān)管力度，防范將“回扣”資金的套取從流通環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)移至生產(chǎn)環(huán)節(jié)，嚴厲打擊套取資金用于藥品耗材設備回扣、商業(yè)賄賂行為。

高壓之下，為何依然有企業(yè)鋌而走險？

許多醫(yī)療器械從業(yè)者都曾對賽柏藍器械表示，國內(nèi)醫(yī)療市場長期帶金銷售，醫(yī)生用器械、用藥拿回扣已經(jīng)成習慣了。不是某一個人或者某一個企業(yè)要鋌而走險，長期以來形成的不良行業(yè)風氣，成為必須直面的現(xiàn)實問題。

有從業(yè)者指出，“很多產(chǎn)品之間的差距并不大，比如有5家供應商同時可以供貨，醫(yī)生的選擇空間就很大。總有人為了占領市場去鉆漏洞，想方設法刺激醫(yī)生使用它的產(chǎn)品。行業(yè)的慣性思維形成后，藥械企業(yè)不想帶金銷售了，醫(yī)生對于一些可選擇的器械，使用動力就迅速下滑。”

“現(xiàn)在出現(xiàn)了很多新的、隱蔽的帶金銷售，躲避監(jiān)管政策。行業(yè)里有一種僥幸心理，想找到某種方案，既能打通院方關系又能避免對企業(yè)的造成處罰風險。”

章敏分析，某種程度上說，醫(yī)療行業(yè)是醫(yī)院主導或者說醫(yī)生主導的，他們具有選擇權。如果能從制度設計上，既能限制灰色收入，又能提高醫(yī)生的積極性，或者說減少醫(yī)生不合理的主觀選擇空間，情況就將大有改善。

不難看出，一段時間以來，醫(yī)療反腐力度持續(xù)加大。自上而下的醫(yī)療系統(tǒng)問題徹查，已在多地展開。去年8月，國家衛(wèi)健委印發(fā)《全國醫(yī)療機構及其工作人員廉潔從業(yè)行動計劃（2021-2024年）》，自2021年至2024年，集中開展整治“紅包”、回扣專項行動。

其中指出，要加大監(jiān)督檢查、執(zhí)紀執(zhí)法力度，對違反行業(yè)紀律的醫(yī)務人員，批評教育一批、通報處理一批、嚴肅清理一批，對涉嫌利益輸送的各類機構，嚴肅懲處、移送線索、行業(yè)禁入，持續(xù)保持對“紅包”、回扣行為的高壓打擊態(tài)勢。

據(jù)人民日報健康客戶端報道，根據(jù)國家及各地紀檢監(jiān)察部門公示的信息不完全統(tǒng)計，2022年以來各地累計已經(jīng)有超46位醫(yī)院院長、書記被查。僅7月一個月，已有至少9位醫(yī)院院長、書記被調(diào)查。其中涉及諸多回扣問題。另一方面，結余留用等制度也在政策層面提升醫(yī)生陽光收入，薪酬制度改革一直在繼續(xù)。

除了對醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部監(jiān)管內(nèi)，企業(yè)端的監(jiān)管也在同步加強。章敏分析，醫(yī)療行業(yè)屬于強監(jiān)管的行業(yè)，各類處罰對于醫(yī)藥企業(yè)的震懾力度也很大。比如說，如果被限制準入、限制掛網(wǎng)招標、列入失信企業(yè)名單等，可能產(chǎn)品就完全喪失了介入市場的資格，整個地區(qū)的市場份額沒有了，這種情況是很嚴重的。

“當然針對不同問題，視情況的嚴重程度，在處罰力度上也會有區(qū)分，比如說限制多長時間、或者是只限制某些區(qū)域。”

據(jù)賽柏藍器械觀察，自醫(yī)藥價格和招采信用評價制度建立后，截至目前，國家醫(yī)保局已發(fā)布3期價格招采信用評價“嚴重”和“特別嚴重”失信評定結果，13家藥械企業(yè)被通報，多家涉及回扣問題。

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于建立醫(yī)藥價格和招采信用評價制度的指導意見》，情節(jié)嚴重的失信企業(yè)，可能面臨限制或中止采購相關藥品或醫(yī)用耗材等處置措施，失信行為涉及省份數(shù)量達到規(guī)定條件的，將啟動全國聯(lián)合處置。

04

高毛利時代終結后的下一步

從2016年起開始推行的兩票制，再到2019年開始試水的帶量采購，制度改革在不斷探索中。

章敏分析，兩票制推行后，所有票據(jù)在醫(yī)院簽收的時候均要核對，廠家、經(jīng)銷商、醫(yī)院的發(fā)票要一一對應。這保證了兩點，一是產(chǎn)品不串貨，二是產(chǎn)品所有流通環(huán)節(jié)的透明度，包括價格的透明度等等，這就解決了廠家和經(jīng)銷商之間的關系，流通環(huán)節(jié)減少也降低這一環(huán)節(jié)的成本。

與此同時，一些企業(yè)開始尋找新的辦法躲避監(jiān)管，整體來看產(chǎn)品終端價格的降幅尚不顯著。而帶量采購的影響更大，一定程度上可以說是一票制，廠家直接配送到醫(yī)院，中間沒有任何其他環(huán)節(jié)，醫(yī)院直接跟廠家進行結算，代理商受到的影響十分明顯。

此外，帶量采購直接解決了終端價格虛高問題，患者、醫(yī)院和廠家之間的糾葛扭轉(zhuǎn)。尤其消費端，冠脈支架從1萬多降到幾百元，骨科關節(jié)平均降價82%，極大地緩解了患者的支付壓力。

藥械企業(yè)正逐步接受這種改變。

原來醫(yī)藥行業(yè)是高毛利、高現(xiàn)金流的模式，中間還夾雜大量的帶金銷售問題，很多從業(yè)人員也在反思，這樣的狀態(tài)是否真的合理、真的能持久？

從行業(yè)自身發(fā)展來講，帶金銷售無論如何都不是一個長久的方案。以前銷售更多是在搞關系，現(xiàn)在要談專業(yè)、談產(chǎn)品的臨床價值。如何把產(chǎn)品用到最好、給患者帶來最好的服務，這才是正規(guī)的、有責任心的企業(yè)應該要思考的問題。

流通環(huán)節(jié)被壓縮后，器械廠家、醫(yī)藥廠家也認識到行業(yè)利潤空間在什么程度是合理的，要更多地提高產(chǎn)品質(zhì)量，更多地降低產(chǎn)品成本，更好地提供服務，這是長久之計。

短期內(nèi)一些歷史遺留問題仍然存在，但長期來看，監(jiān)管趨向嚴格，企業(yè)觸碰底線所要承擔的風險加大，會倒逼行業(yè)回歸創(chuàng)新、精益生產(chǎn)、降低成本。“現(xiàn)在業(yè)內(nèi)達成這種共識的企業(yè)越來越多，企業(yè)希望通過好的產(chǎn)品、好的質(zhì)量、好的服務來搶占市場，而不是通過降低產(chǎn)品質(zhì)量打價格戰(zhàn)，或者采用一些灰色手段取勝，后者可能會被逐步淘汰。”一位資深從業(yè)者表示。