隨著醫(yī)保支付改革駛?cè)搿翱燔嚨馈保瑢τ卺t(yī)院而言，一方面，依靠擴(kuò)床位、搶患者獲得盈余的時代不復(fù)存在。DRG下錯綜復(fù)雜的醫(yī)療行為被“計量化、可比化”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可避免地從“規(guī)模”到“價值”的過渡。

另一方面，受DRG政策影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)由于支付標(biāo)準(zhǔn)不高而不敢使用創(chuàng)新技術(shù)的情況，影響了創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用。

自從DRG推出以來，無論是從技術(shù)還是從現(xiàn)實需求，對新技術(shù)的支付一直是一個動態(tài)調(diào)整的過程。無論是按照歷史數(shù)據(jù)法還是成本作業(yè)法，DRG的分組對權(quán)重的設(shè)定一直是按照市場上現(xiàn)有的治療模式來確定的，但隨著新技術(shù)的不斷推出，DRG需要重新根據(jù)新技術(shù)調(diào)整權(quán)重來確定不同分組的價格。

但由于納入新技術(shù)進(jìn)入DRG分組需要經(jīng)過技術(shù)評估，耗時較長，這導(dǎo)致部分手術(shù)因為納入新技術(shù)而無法入組。由于醫(yī)保對醫(yī)院的入組率有著明確的考核目標(biāo)，因為新技術(shù)無法入組對醫(yī)院的運營會產(chǎn)生一定的壓力，除外策略的建立有助于減緩醫(yī)院的壓力并解決病患無法及時獲得新技術(shù)治療的問題。

今年7月13日，北京市醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》（以下簡稱《通知》），在全國首創(chuàng)推出了對部分藥品和新技術(shù)在DRG付費除外支付管理的辦法。

滿足DRG付費除外支付的新技術(shù)應(yīng)同時包含以下條件：

（1）三年內(nèi)（指含申報年度及之前的兩個自然年度，下同）經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品/醫(yī)療器械；三年內(nèi)因增加功能主治或適應(yīng)癥發(fā)生重大變化的藥品；三年內(nèi)新納入國家醫(yī)保藥品目錄的藥品;三年內(nèi)由于價格調(diào)整新增的可另行收費的醫(yī)療器械。

（2）取得國家醫(yī)療保障局醫(yī)保藥品分類與代碼/醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼。

（3）符合相關(guān)價格政策規(guī)定。

（4）臨床效果較傳統(tǒng)藥品/醫(yī)療器械有較大提升。

（5）對DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響。

（6）全市累計基本醫(yī)療保險參保人員病例達(dá)到50例以上，罕見病不受例數(shù)限制。

2022年8月19日，北京市醫(yī)保中心主任鄭杰在世界機(jī)器人大會醫(yī)療機(jī)器人創(chuàng)新發(fā)展論壇中對新藥新技術(shù)除外支付進(jìn)行了簡要解讀：

（1）除外范圍:三年內(nèi)新上市藥耗和新獲批醫(yī)療服務(wù)項目；新增國談藥；新增透應(yīng)癥；新批準(zhǔn)單獨收費耗材。

（2）除外條件:藥耗須累計病例50例以上；醫(yī)療服務(wù)項目須累計病例15例以上。

（2）申請程序:申報(藥耗企業(yè)中報、醫(yī)療服務(wù)項目醫(yī)院申報)，審查，論證(含專業(yè)論證和最據(jù)驗證)，公布，清算。

（4）執(zhí)行周期:一年開展一次，通過后三年除外支付。

他還指出：有價值的、新的(含國談藥)、費用較高的的新技術(shù)更有機(jī)會除外。

從已經(jīng)實施DRG的國家和地區(qū)來看，將新技術(shù)除外并不是主流，更多是將新技術(shù)逐步納入組內(nèi)，但由于調(diào)整DRG的組內(nèi)權(quán)重需要慎重，一般會以附加支付的形式來進(jìn)行。

比如，德國的G-DRG截至2010年，一共形成了1200個在全國適用相同權(quán)重的病組，除此之外，還有143個特殊補(bǔ)充付費，其中81個補(bǔ)充付費是在全國層面的談判確定價格，剩余的62個補(bǔ)充付費需要在個體醫(yī)院在地方進(jìn)行分別談判。

為了能讓新技術(shù)盡快進(jìn)入支付范圍，德國在2005年通過了New Diagnostic and Treatment Methods Regulation (NUB)。NUB允許醫(yī)院在有條件的情況下將新技術(shù)加入到醫(yī)保報銷，但前提是醫(yī)院必須愿意使用并向InEK申請獲得批準(zhǔn)，具體的服務(wù)價格則由醫(yī)院和疾病基金進(jìn)行協(xié)商，并且新技術(shù)必須最終納入常規(guī)的G-DRG報銷系統(tǒng)中。

北京市醫(yī)保中心主任鄭杰，在2022世界機(jī)器人大會醫(yī)療機(jī)器人創(chuàng)新發(fā)展論壇中也提出：“對于新技術(shù)，不一定非得是將其歸為DRG付費除外支付，也可以將其納入單獨的、特殊的DRG分組”。

醫(yī)院對新技術(shù)納入醫(yī)保的申請通常會基于如下四點考核：

（1）對患者有益

（2）將使用新技術(shù)治療的患者群體;

（3）與新技術(shù)相關(guān)的任何額外勞動力和材料成本

（4）當(dāng)前G-DRG系統(tǒng)未充分涵蓋新技術(shù)成本的原因

醫(yī)院納入新技術(shù)在一開始很難直接成為DRG的一個分組或全國性的補(bǔ)充費用，但進(jìn)入地方補(bǔ)充付費會比較容易。而且一旦一個地方將新技術(shù)加入地方補(bǔ)充付費，其他地方醫(yī)院也都可以向當(dāng)?shù)厣暾垺?/span>

當(dāng)然，新技術(shù)除外支付在個案處理中仍然經(jīng)常出現(xiàn)，比如中國臺灣地區(qū)的TW-DRG允許特殊項目特殊申報：

個案使用化(放)療之診療及藥費；使用呼吸器個案、施行洗腎個案的洗腎費用、雙胞胎第二人次的新生兒照護(hù)費等費用，以及特定范圍之生物制劑以論量計酬（按項目付費）方式申報考慮部分特材(高值耗材)占醫(yī)療費用比率高且價差大、使用數(shù)量不一，如要增加，則要另行核實申報不含于DRG支付點數(shù)的特材項目。

因此，新技術(shù)除外支付只是DRG在實施過程中出現(xiàn)的一個制度補(bǔ)充，隨著新技術(shù)納入DRG分組規(guī)范的成熟，除外支付將更多地體現(xiàn)在個案的特殊申報。不過，由于全國DRG的實施要到2025年才能完成，在這之前仍有3-4年的窗口期，有助于創(chuàng)新藥械在這一窗口期的臨床用量提升。

但是，藥械廠商對DRG新技術(shù)除外支付不可抱過高期望，因為國談仍是對藥械最主要的監(jiān)管手段，隨著國談續(xù)約規(guī)則的確定，未來新藥和耗材價格必然出現(xiàn)階梯式下降。

DRG新技術(shù)除外支付只是DRG實施過程中的一個補(bǔ)丁，與醫(yī)保監(jiān)管對創(chuàng)新藥械監(jiān)管放松沒有必然聯(lián)系，主要是在缺乏新技術(shù)納入DRG規(guī)范的前提下，解決DRG分組無法及時納入新技術(shù)建立的權(quán)宜之計。而且，從日本的經(jīng)驗來看，除外支付并不能扭轉(zhuǎn)藥械持續(xù)受到擠壓的大趨勢。

DRG的本質(zhì)足規(guī)范醫(yī)療行為。新藥新技術(shù)除外支付作為其重要配套措絕，談不上支持創(chuàng)新，只是不阻礙醫(yī)學(xué)進(jìn)步。被除外支付的新藥新技術(shù)在穩(wěn)定放量后。最終目標(biāo)是制定合理分組方案，打包付費。

隨著DRG全面實施之后，如何建立一整套將新技術(shù)納入DRG病組的審核規(guī)范和流程將是未來政策監(jiān)管的重點之一。