民營(yíng)醫(yī)院主動(dòng)退回上千萬(wàn)

據(jù)悉，東莞市醫(yī)保局在開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查中，發(fā)現(xiàn)康華醫(yī)院在2021年5月1日至2022年2月10日期間，存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目等違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金251萬(wàn)元。

案發(fā)后，康華醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行自查自糾并退回之前涉嫌違規(guī)結(jié)算的和本案涉及的醫(yī)保基金共計(jì)1184萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，東莞市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)處以本案涉及的醫(yī)保基金一倍罰款251萬(wàn)元。

東莞康華醫(yī)院官網(wǎng)顯示，東莞康華醫(yī)院是一所生態(tài)式的大型民營(yíng)三甲醫(yī)院，2016年11月8日正式在香港聯(lián)交所主板上市。

醫(yī)院占地563畝，建筑面積35萬(wàn)平方米，規(guī)劃床位2006張，3萬(wàn)平方米的門(mén)診部日可接待逾萬(wàn)門(mén)診病人。醫(yī)院規(guī)劃設(shè)立63間（復(fù)合）手術(shù)室、已開(kāi)放18間（中心手術(shù)室15間+導(dǎo)管室3間），開(kāi)放重癥監(jiān)護(hù)病床超100張。

多家醫(yī)院違規(guī)：過(guò)度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)…

一個(gè)月前，2022年度國(guó)家醫(yī)保基金飛檢行動(dòng)落地廣東省，會(huì)上抽取并公布了2022年國(guó)家醫(yī)保基金飛行檢查廣東省被檢機(jī)構(gòu)名單，分別為中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院和廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心海珠分中心。

從此次廣東省醫(yī)保局曝光10起案例來(lái)看，除全國(guó)飛檢抽檢名單上的醫(yī)院以外，廣東省多家醫(yī)院在省級(jí)的核查范圍內(nèi)。

除康華醫(yī)院之外，還有多家醫(yī)院因過(guò)度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等被曝光。

根據(jù)省醫(yī)保局移交線(xiàn)索，經(jīng)河源市醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)河源市長(zhǎng)安醫(yī)院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違規(guī)情況，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，河源市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金1.44萬(wàn)元；并處二倍罰款2.88萬(wàn)元。

湛江市在開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查中獲得線(xiàn)索，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)湛江市遂溪城南醫(yī)院存在掛床住院、假病情、變?cè)靷卧灬t(yī)學(xué)文書(shū)、過(guò)度治療等違法違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金74.7萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，湛江市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令整改；責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金74.7萬(wàn)元；處以罰款18.7萬(wàn)元；暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1年。

此外，湛江市遂溪漢平中醫(yī)醫(yī)院存在低標(biāo)準(zhǔn)入院、假病情、假病歷、復(fù)制變?cè)灬t(yī)療文書(shū)、過(guò)度治療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等違法違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金67.9萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，湛江市醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令整改；責(zé)令退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金67.9萬(wàn)元；處罰款13.6萬(wàn)元；暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1年。

肇慶懷集縣長(zhǎng)城醫(yī)院存在分解項(xiàng)目收費(fèi)、過(guò)度檢查、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等違法違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金10.78萬(wàn)元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等規(guī)定，廣東省醫(yī)保局對(duì)該機(jī)構(gòu)作出如下處理：責(zé)令該機(jī)構(gòu)退回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)保基金10.78萬(wàn)元；處罰款13.36萬(wàn)元；暫停部分責(zé)任部門(mén)6個(gè)月涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)。

全國(guó)飛檢進(jìn)行時(shí)，大量違規(guī)細(xì)節(jié)被曝光

5月，2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作正式啟動(dòng)。此輪飛檢倒查兩年半，檢查時(shí)間范圍為2020年1月1日以來(lái)，在2022全國(guó)飛檢行動(dòng)震懾下，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在緊密開(kāi)展自查自糾。

按照飛檢規(guī)定，根據(jù)基金支出規(guī)模隨機(jī)抽取或結(jié)合有關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索直接確定1至2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為檢查對(duì)象，并在飛行檢查啟動(dòng)會(huì)上公布。

此前，醫(yī)保飛檢組入駐云南，共歷時(shí)13天，通過(guò)數(shù)據(jù)篩查、調(diào)閱病歷、查閱文件等方式發(fā)現(xiàn)了一系列違規(guī)問(wèn)題。

其中，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院共涉及醫(yī)保管理、醫(yī)療及財(cái)務(wù)等三大類(lèi)41項(xiàng)問(wèn)題，涉及疑似違規(guī)金額983.15萬(wàn)元；

昆明市第一人民醫(yī)院甘美國(guó)際醫(yī)院共涉及醫(yī)保管理、醫(yī)療及財(cái)務(wù)等三大類(lèi)46項(xiàng)問(wèn)題，涉及疑似違規(guī)金額694.69萬(wàn)元。檢查發(fā)現(xiàn)，上述2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均涉及超醫(yī)保限定支付范圍、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解住院、過(guò)度檢查診療等問(wèn)題。

此外，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院還涉及1項(xiàng)高靠診斷問(wèn)題，昆明市第一人民醫(yī)院甘美國(guó)際醫(yī)院還涉及2項(xiàng)分解收費(fèi)問(wèn)題。

前不久，醫(yī)保飛檢組披露了大量檢查細(xì)節(jié)和實(shí)際流程，所查問(wèn)題幾乎同步更新，引發(fā)行業(yè)關(guān)注。

8月25日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布文章《醫(yī)保飛行檢查入駐云南被檢機(jī)構(gòu)首日見(jiàn)聞 不放過(guò)任何一個(gè)疑點(diǎn)》，透露“醫(yī)療-骨科組”在云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢查細(xì)節(jié)。

骨科手術(shù)耗材的數(shù)量、規(guī)格，復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費(fèi)等都被一一核對(duì)。檢查組成員看費(fèi)用清單、看病案首頁(yè)、看手術(shù)記錄、看耗材標(biāo)簽，在對(duì)比中查找漏洞、發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。

中紀(jì)委最新發(fā)文中也透露，發(fā)現(xiàn)骨科耗材手術(shù)數(shù)目和記賬數(shù)目不匹配、心內(nèi)科復(fù)雜手術(shù)特殊刀使用費(fèi)重復(fù)收取等問(wèn)題。

緊接著，8月29日，中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站再次發(fā)文，透露“心內(nèi)組”“骨科組”“集采組”等醫(yī)保飛檢成員在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的具體問(wèn)題。

醫(yī)保飛檢的數(shù)據(jù)分析手段成為了新的“殺手锏”。國(guó)家要求結(jié)合檢查重點(diǎn)，飛檢提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開(kāi)展前期篩查分析。每個(gè)飛檢組中，特別包含約7名由第三方機(jī)構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財(cái)務(wù)、信息等醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。

這種管理的顯著成效體現(xiàn)在最近兩年醫(yī)保飛檢中，不少以往難以發(fā)現(xiàn)“隱秘操作”都可以通過(guò)大數(shù)據(jù)方式進(jìn)行追根究底。

去年陜西、寧夏等14省份醫(yī)保部門(mén)在國(guó)家飛檢結(jié)束后，對(duì)國(guó)家飛檢組已提取疑點(diǎn)數(shù)據(jù)但未實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了延伸核查，追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金3714萬(wàn)元。

健康服務(wù)運(yùn)營(yíng)管理專(zhuān)家仲崇明指出，醫(yī)保信息平臺(tái)就是大數(shù)據(jù)，大數(shù)據(jù)就是尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題。醫(yī)保信息平臺(tái)的數(shù)據(jù)是醫(yī)保眼皮子底下的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)將作為重要決策參考。

信息化統(tǒng)一之下，“抽屜式銷(xiāo)售”正在回到桌面上來(lái)。