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2942萬！國家醫(yī)保局開年首次曝光：醫(yī)械購銷違規(guī)內(nèi)幕

日期:2023-01-09

國家醫(yī)保局的2023年首次曝光，多家醫(yī)院出現(xiàn)重復(fù)收費、超醫(yī)保限定支付、耗材賬物不符、串換收費、掛床住院等違法違規(guī)行為。

一批醫(yī)院被處罰曝光，涉案金額近3000萬

1月6日，國家醫(yī)保局發(fā)布2023年第一期曝光典型案件，曝光10家醫(yī)院存在的違法違規(guī)行為。

經(jīng)查，2022年4月，天津市醫(yī)療保障局在對舉報投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，天津醫(yī)藥集團(tuán)馬光醫(yī)療投資管理有限公司方達(dá)大廈門診部涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。執(zhí)法人員通過天津市醫(yī)療保障信息平臺查詢該門診部醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)該門診部存在串換診療項目、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算和造成醫(yī)保基金損失的其他違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金605089.17元。

2021年6月，河北省承德市醫(yī)療保障局在對全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保基金使用情況網(wǎng)格化檢查時發(fā)現(xiàn)，承德市中醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院在2020年1月至2021年12月期間存在超醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算、串換診療項目、重復(fù)檢查等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金5115555.40元。

2020年，黑龍江省哈爾濱市醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映黑龍江輔仁醫(yī)院有限公司（現(xiàn)名：賓縣輔仁醫(yī)院有限公司）涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院存在收取床旁血糖同時收取末梢采血、串換項目收取頻譜心電圖等16項違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金4684083.92元（其中，認(rèn)定欺詐騙取醫(yī)保基金89584.60元）。

2022年6月，福建省醫(yī)療保障監(jiān)測和電子結(jié)算中心發(fā)現(xiàn)漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血友病特殊門診涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。漳州市醫(yī)療保障局立即組織檢查組入駐該院開展核查，發(fā)現(xiàn)該院存在重復(fù)收費、將非醫(yī)保費用納入醫(yī)保結(jié)算、發(fā)放藥品和耗材賬物不符等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)或違約使用醫(yī)保基金2983806.77元。

2021年11月，海南省醫(yī)療保障局對屯昌縣屯昌民福醫(yī)院從2020年1月1日至2021年9月30日期間的醫(yī)保基金結(jié)算情況開展專項檢查。檢查組通過大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)療專家現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、串換收費、低標(biāo)準(zhǔn)住院等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金1376110.73元。

十起案件共涉違法違規(guī)使用醫(yī)保基金達(dá)2942萬元。

2023年醫(yī)療反腐全面升級

據(jù)人民日報健康客戶端發(fā)文，根據(jù)國家及各地紀(jì)檢監(jiān)察部門公示的信息不完全統(tǒng)計，2022年，各地累計已經(jīng)有55位醫(yī)院院長、書記被查，這些人員大多因收受回扣、利用職務(wù)為他人謀取利益等原因嚴(yán)重違紀(jì)違法，涉及藥品進(jìn)院、銷售等環(huán)節(jié)。

1月3日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布題為《多部門加大聯(lián)合懲處力度形成強監(jiān)管震懾力綜合施治遏制商業(yè)賄賂》的文章，重點指出了關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域的商業(yè)賄賂問題，具體包括：醫(yī)務(wù)人員回扣、虛高價格采購原料藥、流通環(huán)節(jié)虛假交易等。

文章提到，由于商業(yè)賄賂行為高度隱秘、復(fù)雜，單純依靠某一單位、部門的力量難以形成系統(tǒng)性效果，需要多方聯(lián)動，加強對重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)商業(yè)賄賂違法行為打擊力度，破解發(fā)現(xiàn)難、取證難、執(zhí)法難等問題，形成強監(jiān)管的社會震懾力。

從2022年情況來看，醫(yī)療反腐的手段和力度都有了明顯升級，大數(shù)據(jù)分析等監(jiān)管“武器”的加入，2023年醫(yī)療反腐將開啟精準(zhǔn)式打擊。

2022年5月31日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局四部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作的通知》，開啟2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查。

本輪檢查時間范圍為自2020年1月1日以來的醫(yī)保基金使用情況，即追溯過去兩年半的“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為。

針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查包括：基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況，分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費（包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

據(jù)觀察，在2022年的醫(yī)保飛檢行動中，國家要求結(jié)合檢查重點，飛檢提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。每個飛檢組中包含約7名由第三方機構(gòu)選派醫(yī)療、醫(yī)藥、財務(wù)、信息等醫(yī)療器械創(chuàng)新網(wǎng)，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)篩查分析等工作。

按照飛檢規(guī)定，根據(jù)基金支出規(guī)模隨機抽取或結(jié)合有關(guān)問題線索直接確定1至2家定點醫(yī)療機構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為檢查對象，并在飛行檢查啟動會上公布。自行動啟動后，醫(yī)保飛檢組陸續(xù)入駐各省，通過數(shù)據(jù)篩查、調(diào)閱病歷、查閱文件等方式發(fā)現(xiàn)了一系列違規(guī)問題。

在智能監(jiān)管手段升級之下，傳統(tǒng)的“查部門、查臺賬”已經(jīng)轉(zhuǎn)向“從數(shù)據(jù)中查事查人”，通過大數(shù)據(jù)分析進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，各種“暗箱操作”逐漸難以掩蓋。

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