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集采、DRG后，骨科、心內(nèi)大勢(shì)已去！外科少賺，內(nèi)科穩(wěn)賠，科室大縮水！內(nèi)科外科化后，還能風(fēng)光嗎？

日期:2023-04-17

在幾年前，有志于外科工作的醫(yī)生最想去的、擠破頭也要去的就是骨科，他們常說(shuō)去了骨科就能發(fā)財(cái)。

源自寧波晚報(bào)

從2001年開(kāi)始，我國(guó)加入世界貿(mào)易組織，國(guó)際上知名器械廠商進(jìn)入中國(guó)，國(guó)內(nèi)治療水平逐漸和國(guó)際接軌，骨科手術(shù)領(lǐng)域不斷升溫。除了市場(chǎng)上的繁榮，過(guò)去二十年里更是骨科診療理念、治療技術(shù)、專(zhuān)家教育、學(xué)術(shù)水平井噴式發(fā)展的黃金20年。到了2010年前后，行業(yè)風(fēng)口徹底來(lái)臨，大大小小的醫(yī)院紛紛布局骨科手術(shù)，醫(yī)保覆蓋漸次推進(jìn)，患者需求和手術(shù)量驟然被刻意放大。

瘋狂的時(shí)代，暴利的時(shí)期，廠商催著醫(yī)生，醫(yī)生催著麻醉和病人，骨科耗材帶來(lái)的高回扣讓人流連忘返，以往被忽視的骨科疾病終于走向了中心，并且不斷迭代下沉。在此之間，椎間盤(pán)手術(shù)下鄉(xiāng)、關(guān)節(jié)手術(shù)大小醫(yī)院普及，隨便一個(gè)農(nóng)村衛(wèi)生院做起骨科手術(shù)都能游刃有余，這還附帶地把農(nóng)村“推拿骨正”的私營(yíng)小診所也帶火了起來(lái)。原本漫長(zhǎng)的發(fā)展曲線，經(jīng)由利益的催化，一再縮短提速。

那時(shí)候，骨科床位大量擴(kuò)張，科室收入在醫(yī)院獨(dú)占鰲頭，骨科會(huì)議應(yīng)接不暇，骨科大佬多如牛毛，骨科醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，成為院長(zhǎng)、書(shū)記。種種跡象表明，21世紀(jì)前20年的骨科成為了長(zhǎng)期飄在風(fēng)口上的豬，不需要風(fēng)吹就能飄起來(lái)。

在三甲醫(yī)院里，多間骨科手術(shù)室里24小時(shí)燈火通明，骨科手術(shù)真的是香餑餑，醫(yī)生們實(shí)在不肯輕易撒手，即便睡在手術(shù)室里，也恨不得要多做幾臺(tái)手術(shù)。

但沉醉在夢(mèng)境中的人們從來(lái)都不會(huì)意識(shí)到，原來(lái)式微只在一瞬間，骨外科也有自己的生命周期。

2021年和2022年連續(xù)兩年，骨科集采吹響了號(hào)角，率先被納入集采的是創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)兩類(lèi)耗材，關(guān)節(jié)類(lèi)耗材遭遇“膝蓋斬”，均價(jià)3.5萬(wàn)的髖關(guān)節(jié)降到7000元，膝關(guān)節(jié)均價(jià)從3.2萬(wàn)降至5000元；隨后是脊柱類(lèi)耗材，“板”“釘”“棒”“骨水泥”“頸椎”“腰椎”“胸腰椎”“前路”“后路”等等，173家申報(bào)企業(yè)的14個(gè)產(chǎn)品系統(tǒng)都納入集采，其中一款頸椎融合器系統(tǒng)中標(biāo)價(jià)降幅達(dá)到93%，僅為450元。

骨科集采之后，特別有對(duì)比性的畫(huà)面出現(xiàn)了。以前，手術(shù)室骨科片區(qū)凌晨燈火通明，骨科醫(yī)生吃完廠家點(diǎn)的麥當(dāng)勞后無(wú)怨無(wú)悔地繼續(xù)投入手術(shù)，頗有要當(dāng)勞模鐵人不惜累死在手術(shù)臺(tái)上的沖勁。現(xiàn)在，廠家也不給點(diǎn)麥當(dāng)勞了，也不噓寒問(wèn)暖了，更不跟臺(tái)了，骨科醫(yī)生也能準(zhǔn)點(diǎn)下班了，無(wú)論是廠家還是醫(yī)生，都變得佛系了，沒(méi)有了之前的那種干勁，骨科在蓬勃發(fā)展了20年后第一次遇冷。

到了2023年，創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)類(lèi)、脊柱類(lèi)高價(jià)值耗材集采價(jià)格已經(jīng)嚴(yán)格落地執(zhí)行，各地大醫(yī)院的骨科臨床基本都給出了消極反應(yīng)：能不做的手術(shù)就不做了，能保守治療的就保守治療。

合肥市某三甲骨科中心給我們算了一筆賬，他們表示，一直以來(lái)，骨科醫(yī)生的收入就主要靠耗材，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)很低，多少年都沒(méi)漲過(guò)，做一臺(tái)腰椎融合術(shù)，用幾個(gè)釘子、一個(gè)融合器，耗時(shí)一上午，患者收費(fèi)是6700元，現(xiàn)在除了主刀醫(yī)生自己能拿大頭，其余醫(yī)生只能拿個(gè)幾百元，跟以前真的不能同日而語(yǔ)了。

張玉林是南京醫(yī)科大學(xué)的博士生，他告訴我們，他很晦氣，在骨科遇冷期進(jìn)了大三甲的骨科，他表示“我從來(lái)沒(méi)享受過(guò)骨科爆火時(shí)的紅利，我現(xiàn)在的收入還不及同一屆畢業(yè)的師妹，她在眼科。骨科的主任沒(méi)活干，好歹還能去小醫(yī)院飛刀掙掙外快，我們住院醫(yī)師就只能限死在醫(yī)院了，越是大醫(yī)院，骨科越慘！我肯定要去私企賺錢(qián)去了，30多歲的年紀(jì)就是用來(lái)掙錢(qián)的，早知道現(xiàn)在骨科這么不掙錢(qián)，那還不如早點(diǎn)轉(zhuǎn)行呢。”

轉(zhuǎn)科或者轉(zhuǎn)行已經(jīng)不限于醫(yī)生了，就連涉世不深、啥都不懂的醫(yī)學(xué)生都知道骨科已經(jīng)不是一個(gè)好科室了，在希望自己以后從事外科的醫(yī)學(xué)生中只有14%表示以后會(huì)選擇骨科。

除了骨科，在心內(nèi)科，冠脈支架集采之后，科室也遇到了一個(gè)問(wèn)題，主要就是很多醫(yī)院都面臨缺貨。鄭大一附院國(guó)產(chǎn)支架長(zhǎng)期缺貨，醫(yī)院的醫(yī)生表示，去年一個(gè)親戚手術(shù)前被告知國(guó)產(chǎn)支架緊缺，但救命要緊，最后無(wú)奈用了5個(gè)四萬(wàn)多的進(jìn)口球囊支架。上周，這名醫(yī)生的母親又遇到了同樣的情況。5個(gè)進(jìn)口球囊支架需要24萬(wàn)多元，使用進(jìn)口器械，有多少家庭因此耗盡了積蓄！

為什么國(guó)產(chǎn)器械會(huì)缺貨呢？一名醫(yī)療系統(tǒng)的工作人員表示，進(jìn)了國(guó)家醫(yī)保的國(guó)產(chǎn)支架集采后從一萬(wàn)元降價(jià)到了700元，廠家沒(méi)有利潤(rùn)，業(yè)務(wù)沒(méi)法開(kāi)展，都不愿意生產(chǎn)了，因此有些國(guó)產(chǎn)支架都斷貨兩年了。

一名心內(nèi)科醫(yī)生表示，其實(shí)國(guó)產(chǎn)支架技術(shù)已經(jīng)非常成熟，跟進(jìn)口支架幾乎無(wú)技術(shù)上的優(yōu)劣，國(guó)產(chǎn)替代是個(gè)大趨勢(shì)，但廠家不愿再生產(chǎn)是個(gè)大問(wèn)題，我希望國(guó)家醫(yī)保局能盡快解決這個(gè)問(wèn)題，解決患者的燃眉之急。

DRG/DIP下，內(nèi)科虧損，

削減床位、科室縮水，

除了集采，DRG/DIP收費(fèi)模式也實(shí)行了兩三年，不能否認(rèn)的是，在這兩種醫(yī)保支付下，內(nèi)科正在虧損中不斷縮水。

DRG是按診斷和治療方式，將病例細(xì)分到不同的組，每一個(gè)組都有一個(gè)統(tǒng)一的收費(fèi)價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相應(yīng)DRG組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費(fèi)。

DIP為我國(guó)獨(dú)創(chuàng)，是基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)方式。是根據(jù)真實(shí)住院病例，將每個(gè)診斷按其治療方式不同進(jìn)行分組。患者得了一種病，按照其所屬的病種嚴(yán)格付費(fèi)，絕不能多花一分錢(qián)，否則多出的部分醫(yī)保不予支付，科室自己承擔(dān)。

但不管是DRG，還是 DIP，很大程度上都傾向于病種越單純?cè)胶茫》N越復(fù)雜越難辦。在新的支付方式下，內(nèi)科天然就有劣勢(shì)。

內(nèi)科的并發(fā)癥很多，沒(méi)有外科疾病那么單純。比如外科檢查出腫瘤可以直接切除，但是內(nèi)科并發(fā)癥多到出院診斷常常可以寫(xiě)十幾個(gè)。落到現(xiàn)實(shí)，很少有那么“單純”的疾病，合并許多并發(fā)癥的大內(nèi)科讓病種的分組變得困難。

在內(nèi)科，病人收的多，虧損就越大。以神經(jīng)內(nèi)科為例，大部分神經(jīng)內(nèi)科病人很難滿(mǎn)足高分病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但低分的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，又無(wú)法覆蓋病人住院的各種報(bào)銷(xiāo)。患者突發(fā)急性腦梗死，符合溶栓或者取栓條件的可以進(jìn)行溶栓、取栓治療，溶栓治療的DRG點(diǎn)值是比較高的，但能在溶栓時(shí)間窗內(nèi)(6個(gè)小時(shí)）到達(dá)醫(yī)院得到治療的患者比例很低。

如此一來(lái)，絕大部分‘超時(shí)’的患者只能使用常規(guī)的藥物治療，這是因?yàn)樗幬镏委煹腄RG點(diǎn)值比進(jìn)行溶栓治療的低很多。但你又不能不為腦梗患者進(jìn)行溶栓治療，即使超過(guò)了6小時(shí)，溶栓也是有益且必需的，這樣的話，超出的治療費(fèi)只能科室自己承擔(dān)，那就只能虧損。

為了不虧損，一些醫(yī)生想了種種辦法，甚至?xí)で\斷結(jié)果。例如在呼吸內(nèi)科，如果一個(gè)病人有慢阻肺病史，就診時(shí)實(shí)際是得了肺炎，醫(yī)生也極有可能將診斷結(jié)果寫(xiě)成慢阻肺疾病加重。因?yàn)樵贒RG中，肺炎的分組分值低，慢阻肺疾病加重的分組分值高，寫(xiě)成慢阻肺加重會(huì)得到更多的醫(yī)保支付。這種行為十分隱匿，很難監(jiān)管到。

科室越收病人越虧損，持續(xù)下來(lái)，醫(yī)院不可能容忍這種情況發(fā)生，怎么解決？那就大量砍掉內(nèi)科的病床，擴(kuò)增門(mén)診，把病床留給爆滿(mǎn)的外科。

河南省豫東地區(qū)的一家三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生就表示，“我們內(nèi)分泌科主要是開(kāi)藥治療，除了DRG/DIP外，還受到藥占比的管控，更可憐的是我們還缺少介入操作，所以我們內(nèi)分泌的床位被剝奪了一大半，我們的發(fā)展重心目前是擴(kuò)增門(mén)診，都要求在門(mén)診解決患者問(wèn)題，除了內(nèi)分泌科，風(fēng)濕免疫科、康復(fù)科也在減少床位，縮小規(guī)模。”

內(nèi)科的自救

“內(nèi)科外科化”成定局！

為了扭轉(zhuǎn)內(nèi)科虧損的局面，各醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略部也都在出謀劃策：把內(nèi)科外科化。

內(nèi)科外科化就是在內(nèi)科重點(diǎn)開(kāi)展操作、介入、微創(chuàng)、手術(shù)等診療活動(dòng)。

純內(nèi)科的DRG付費(fèi)點(diǎn)值很低，病人一多，勢(shì)必要虧，但是多一些操作，醫(yī)保付費(fèi)也就會(huì)增加，這個(gè)時(shí)候，科室的價(jià)值和內(nèi)科醫(yī)生的價(jià)值、榮譽(yù)感，就都體現(xiàn)在介入和操作上了。內(nèi)科如果沒(méi)有特殊的治療手段，將會(huì)非常尷尬，難以生存。

例如，心內(nèi)科近兩年開(kāi)始大量引進(jìn)介入微創(chuàng)療法。只要是介入微創(chuàng)，只要和心臟有關(guān)，那就統(tǒng)統(tǒng)到我心內(nèi)科這邊來(lái)吧。不管是先天性心臟病封堵介入手術(shù)，還是剛剛興起的左心耳封堵介入手術(shù)、電生理射頻消融，又或是瓣膜介入修補(bǔ)、心衰介入，哪怕以前是心外科干的活，現(xiàn)在只要心內(nèi)科能干了，都會(huì)統(tǒng)統(tǒng)引進(jìn)。

這是屬于心內(nèi)科的“內(nèi)科外科化”，相比其它內(nèi)科，已經(jīng)相對(duì)成熟了。

最近一段時(shí)間，神經(jīng)內(nèi)科的外科化進(jìn)程也在如火如荼地發(fā)展著。這是因?yàn)橹灰窠?jīng)內(nèi)科的病人進(jìn)行了介入檢查，就可以獲得較高的支付比例，這就促使更多的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生去進(jìn)修學(xué)習(xí)腦血管造影及支架治療等介入技術(shù)。

目前，很多醫(yī)院已經(jīng)引進(jìn)了介入治療設(shè)備，縣級(jí)醫(yī)院甚至都能做血管造影，來(lái)檢查患者的血管畸形問(wèn)題，以此診斷是不是煙霧病，這真的太強(qiáng)悍了，這種強(qiáng)悍也是被逼無(wú)奈的。

另外，在腎內(nèi)科，醫(yī)生們也不止于開(kāi)藥，大家希望的就是能多一些操作，比如以前不能進(jìn)行血液透析的，希望以后能購(gòu)置血液透析機(jī)，多為患者做一些這樣的操作。

不管怎么出謀劃策，在DGR/DIP下，如今的內(nèi)科已經(jīng)走到了十字路口，出路在何處，可能真就是擴(kuò)門(mén)診，縮病床，將內(nèi)科外科化實(shí)踐下去。

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