事關全國醫院、醫藥企業，國家新型查賬模式來了！

就在昨天（5月30日），國家醫保局發布《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）。隨著該份文件的下發，全國醫保基金監管迎來重大變革。

《實施意見》提出，要在用好飛行檢查、專項整治、日常監管等監管手段的基礎上，強化智能監控和大數據監管應用。

依托全國統一的醫保信息平臺，充分運用醫保智能監管子系統，建立行政檢查和執法全流程指揮調度平臺，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤，實現事前提醒、事中審核、事后監管全過程智能監控，提升精準化、智能化水平。

這意味著，醫保基金大數據監管時代真的來了！

醫保智能監管子系統啟用！全方位、無死角監控時代來臨

全面引入大數據監管，究竟意味著何種變革呢？

長期以來，國家醫保局常態化飛檢，通過穿透式查賬，對醫院藥品、耗材等醫保基金使用實行地毯式檢查，起到了絕對的震懾作用。

但常態化飛檢，很難做到全國醫保定點機構全面鋪開，容易走漏“風聲”，更也無法進行實時、全方位的監控。

而醫保智能監管子系統則不同，作為國家統一醫保信息平臺的重要組成部分，也是國家醫保局打擊欺詐騙保的新利器。

它通過提取醫院 HIS 系統住院病人信息、耗材采購信息、耗材結算信息以及醫保后合數據，并對患者住院時間、醫院手術量、手術類型、高值醫用耗材使用量等等信息進行提取篩選，對醫院科室及醫生使用藥品耗材等異常行為實時提醒。

大到“費用清單、病案首頁”，小到“螺釘、融合器”的使用，均能實現實時智能在線化監控！此外醫保相關部門可以據此結合相關投訴舉報、常見違規問題行為進行全方位精準檢查。

據5月18日國務院新聞發布會公布數據，2022年中，通過智能監控拒付和追回醫保基金38.5億元，約占追回基金總數的26%。僅一個虛假住院的大數據模型，精準鎖定的線索，就抓獲了近500人，查處涉案金額近億元。大數據監管的威力可見一斑。

醫保智能監管子系統的啟用，在很好地彌補了傳統方式弊端的同時，更將真正推動醫保基金監管進入常態化、無死角時代！

大數據監管落地第一站！劍指這些重點耗材

實際上，自今年開年以來，國家部署醫保基金大數據監管的動作從未間斷。在多個國家文件中，大數據檢查作為重點手段被多次提及，可謂從啟用到落地無縫銜接！

前不久，據江蘇醫械圈微信公眾號消息，國家醫保局關于《骨科、冠狀動脈介入、血液凈化等檢查工作指南（2023版）》文件流出。

該文件明確：23年的骨科高值耗材專項檢查，要啟動大數據檢查，主要檢查創傷、脊柱、關節、運動醫學四大類，涉及耗材產品如下：

4月28日，國家醫保局發布《國家醫保局 最高人民檢察院 公安部 財政部 國家衛生健康委關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，文件指出，23年國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，構建各類大數據模型篩查可疑線索，并下發各地核查。

明確將聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，并且運用大數據，對重點耗材進行檢測。主要包括：2022 年醫保結算費用排名靠前重點耗材，對其他出現異常增長的耗材等也要予以重點關注，嚴厲打擊。

以下30種醫用耗材被直接點名：

涉及全國醫院、械企，多重懲戒來襲！資金結算、掛網、集采…

除了監管方式的變革，懲戒制度同樣迎來升級。

《實施意見》提出要建立健全信用管理制度。推進定點醫藥機構、醫藥企業、人員信用分級分類管理，探索建立醫保基金監管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，與監督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤。

也就是說，接受幾次檢查、受到什么樣的懲罰，都直接與信用評級相關，凡是那些“慣犯”、有案底的、抱有僥幸心理的將被重點“針對”。

不僅如此，文件還要求，根據信用評級，針對失信定點醫藥機構、相關責任人員、失信醫藥企業，甚至是失信參保人員，一個不落，形成全面的懲戒。

其中，對于失信定點醫藥機構，可通過協議管理在資金結算等方面采取懲戒措施；對于失信醫藥企業，可按規定在醫保目錄準入、價格招采信用評價、醫藥集中采購、掛網資格等方面采取處置措施。

以醫藥企業為例，一次騙保的代價，可能意味著直接喪失掛網、集采資格！

除此之外，文件還強調要加強醫保部門與公安、財政、衛生健康、中醫藥、市場監管、藥品監管等部門的貫通協同，強化跨行業、跨領域、跨部門守信聯合激勵和失信聯合懲戒。

“一次違規，處處受限”將不再是只停留在口頭，而是真正落到實處。