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當醫(yī)生之前先做會計，
多一分不行，少一分也不行
2023年6月份，距離國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》已經(jīng)過去了兩年，距離 2024 年底，要求全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展 DRG/DIP 付費方式，還剩下一年半的時間。
到2025 年底可以預(yù)見，新的支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。
在DRG推行兩周年之際，我們走訪了一些醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)他們治病救人的心態(tài)已經(jīng)悄然發(fā)生了改變。
首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院某主任醫(yī)師表示：“實行DRG收費前，看到病人后，考慮的是采用什么辦法能把這個病治好，病人還能少花點錢；實行DRG收費后，看到病人后，考慮的是治療這個病在DRG給的份額內(nèi)，能否有結(jié)余，如果結(jié)余的可能大，就收治，沒有結(jié)余，就相當于我補錢給病人看病了，特別重的，就不收治了。現(xiàn)在的情況就是，先當會計，再當醫(yī)生！”
DRG是按診斷和治療方式，將病例細分到不同的組，每一個組都有一個統(tǒng)一的收費價格。醫(yī)療機構(gòu)按相應(yīng)DRG組的收費標準進行收費，標準價格固定不動，醫(yī)保和患者按規(guī)定的比例付費。從廣義上講，DRG 和 DIP 都屬于按病種打包付費，區(qū)別主要在于病種的分組依據(jù)不同。
此種收費的目的是推動醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，同時減輕患者經(jīng)濟負擔。更通俗的理解是，醫(yī)保對相關(guān)病組設(shè)置價格，超出部分由醫(yī)院倒貼錢，省下部分則結(jié)余留用。
例如，某類疾病今年給的醫(yī)保額度是每人1萬元，如果實際花費1.1萬元，那么超出的1千元將由醫(yī)院自己承擔。但如果只花費9千元，醫(yī)保可能會認為這類疾病原來只需要9千元就能治好，明年給的疾病額度就有可能變成了9千元，在個體差異的情況下，按這一標準看病醫(yī)院可能又要倒貼錢。
所以，這就是醫(yī)生治病之前為什么要先當會計的原因，給病人治療某種疾病，必須要控制在醫(yī)保額度1萬元的線上，多一分不行，少一分也不行，這就倒逼醫(yī)生學會了掐點。
可是，當醫(yī)生們?nèi)巳硕汲闪藭嫞邮詹∪酥岸家却虼蛩惚P，這真的有益于患者嗎？
我們?yōu)槭裁匆菩蠨RG呢？云南省某市醫(yī)保局副局長沈孤鴻（化名）表示，主要是為了解決醫(yī)保基金合理使用的問題，控制醫(yī)藥費用過快增長。DRG 和 DIP 作為一種全新的結(jié)算方法取代老一代的按項目付費，以前是檢查了多少項目、開了多少藥，就按項目計算實際醫(yī)療費用，由患者和醫(yī)保基金分別承擔各自需要支付的部分，但醫(yī)療過后再全額醫(yī)保結(jié)算，木已成舟，沒法遏制增長的速度，更沒法遏制過度醫(yī)療的問題，所以DRG \DIP應(yīng)運而生。
但現(xiàn)在出現(xiàn)了一個問題，醫(yī)院開始拒絕收危重癥病人了。在一些醫(yī)生的眼中，病種單一的輕癥病人成了優(yōu)質(zhì)病人，收的越多越好；并發(fā)癥多、復(fù)雜且危急重的病人能不收就不收，能少收就少收。
這是為什么呢？醫(yī)生解釋道：“對于某一種病，醫(yī)保額度已經(jīng)規(guī)定的死死的了，就只能花那么多錢，病種單一的輕癥病人，稍微采取一些治療就能恢復(fù)健康，醫(yī)保有結(jié)余，能省很多錢，科室有盈利；倘若收了一個病情復(fù)雜的危重患者，醫(yī)保額度規(guī)定死了，只能允許花那么多錢，但病人個體有差異，出現(xiàn)什么情況后需要采取這個治療、采取那個治療，還要多科室會診，搞不好還要一直躺在ICU里，這么多治療肯定要超出規(guī)定的額度，但多出來的治療費用只能醫(yī)院自己貼錢承擔，你說我們還愿意接收危重復(fù)雜病人嗎？”
一語驚醒夢中人，恍然醒悟，原來是這樣！
這種情況對于重癥醫(yī)學科的影響尤其深刻。很多重癥醫(yī)學的醫(yī)生表示，“目前就是收一個賠一個，說實話很打擊工作的積極性，就連主任也說，再這么虧損下去，一點績效獎金也發(fā)不出來了，以往能收的患者現(xiàn)在甚至會建議他們?nèi)テ渌t(yī)院。”
產(chǎn)科 、ICU 收治的往往都是大齡產(chǎn)婦或一些有基礎(chǔ)病的高危產(chǎn)婦，病情復(fù)雜，處理手段也不單是分娩手術(shù)這一項，真的是不注意一點就要超額了。
河南某婦產(chǎn)醫(yī)生表示：“前幾天有位孕婦分娩時出現(xiàn)了羊水栓塞，全院搶救活了過來，可是事后醫(yī)生們被批得多嚴重并沒有人知道，因為實施各種搶救措施導致DRG嚴重超額了，還不知道需不需要醫(yī)院自己倒貼錢呢。”
一名醫(yī)生以自己為例表示：“我收了一名血小板只剩7的白血病患者，都白血病了肯定要住院吧？肯定要接受各種治療吧？包括放化療。但患者家屬只接受輸血小板，不接受化療，因此沒有其它治療，但是醫(yī)保方面讓我寫申訴，理由是將治療可疑、可在門診治療的患者收治入院，意思就是輸個血小板在門診就行了，為什么要讓他住院。我真的無語了，都白血病了，還不能收治入院嗎？按理說是要采取各種治療的，但家屬不愿意，我能有什么辦法。”
盡管一些病種年底有申訴制度，相應(yīng)地方也會組織定點醫(yī)院年終決算申訴，但實際上醫(yī)院的績效是一月一結(jié)，年底申訴并不能挽回醫(yī)生的績效損失。
知道醫(yī)生為了省錢、不超額有多拼嗎？好像一半的精力都用在鉆研這件事上了。
為了不貼錢，一些醫(yī)生想了種種辦法，甚至會扭曲診斷結(jié)果。例如在呼吸內(nèi)科，如果一個病人有慢阻肺病史，就診時實際是得了肺炎，醫(yī)生也極有可能將診斷結(jié)果寫成慢阻肺疾病加重。因為在DRG中，肺炎的分組分值低，慢阻肺疾病加重的分組分值高，寫成慢阻肺加重會得到更多的醫(yī)保支付。這種行為十分隱匿，很難監(jiān)管到。
以前過度醫(yī)療、濫收費和亂收費是檢查的重點，現(xiàn)在監(jiān)管重點則變成了防止醫(yī)療機構(gòu)采用過少服務(wù)、減少藥品耗材使用、推諉重癥病人等手段謀取利益。
之前有個新聞“住院15天必須出院”上了熱搜，2023年3月4日，國家醫(yī)保局官網(wǎng)就“部分醫(yī)院為了提高病床周轉(zhuǎn)率而規(guī)定患者15天必須出院等問題”一事做出了回復(fù)，其中指出，國家醫(yī)保局和各級醫(yī)保部門對參保患者住院天數(shù)無限制性政策，享受醫(yī)保待遇也與患者住院天數(shù)沒有關(guān)系。
事實上，“住院15天必須出院”“分解住院”盡管醫(yī)保部門表示無限制性政策，但一些醫(yī)院還是將其當成了默認的規(guī)則，并不少見，這是為什么呢？
武漢大學全球健康中心研究員王全表示，“之所以會出現(xiàn)分解住院，是與長期以來醫(yī)療保險結(jié)算方式有關(guān)，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，只支付政策規(guī)定的個人自付的費用，大部分是由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費用，需要由醫(yī)院記賬后，再向醫(yī)保部門申報。過去，醫(yī)保部門按住院次均定額與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)院中途讓病人出院再住院，進行分解住院，目的就在于向醫(yī)保部門申報更多費用。”
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受界面新聞采訪時也表示，當前之所以出現(xiàn)“只能住院15天”這一類說法，是因為在醫(yī)療機構(gòu)的績效考核等考核評估時，要對平均住院天數(shù)、病床周轉(zhuǎn)率、均次費用等指標進行考核，通俗理解就是，住得時間越長，越不利于這三個指標的考核，所以要縮短住院時間。
另外，在三甲醫(yī)院評審或重點專科評審中，對“平均住院天數(shù)”“病床使用率”“病床周轉(zhuǎn)率”的指標也有考核，因此很多醫(yī)院為了不“拖垮”這些指標，只能咬咬牙“死死掐住15天”。
筆者自己也有體會。
2019年，我的一名親屬罹患煙霧病突發(fā)腦梗死住進了浙江省臺州市椒江區(qū)某市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進行治療，住了15天后醫(yī)生表示溶栓治療結(jié)束，可以出院了，于是便出了院。
豈料回到家后再次出現(xiàn)腦梗死，我本身知道煙霧病隨時都可能出現(xiàn)腦梗，所以沒有責怪任何人，再次去椒江區(qū)那家三乙醫(yī)院就診時，卻被醫(yī)生告知，由于剛出院一天，還不到十五天，不能再次住院，要求我們?nèi)ヅ_州市中心醫(yī)院，但這就出現(xiàn)了一個問題，由于之前腦梗所拍的核磁CT 等原始資料都在這家醫(yī)院，怎么能亂轉(zhuǎn)院呢？
但是沒有辦法，當時情況很危急，醫(yī)院就是不給辦理住院，只能帶著病人奔波勞累，另去臺州市中心醫(yī)院。筆者至今也不明白，為什么患者出院后再次發(fā)病，15天之內(nèi)不能再入住同一家醫(yī)院，到底是因為什么？
15天這個數(shù)字已經(jīng)對很多患者造成了陰影。
可以肯定的是，按服務(wù)項目付費（FFS）和DRG付費肯定各有各的好處。
2021年，《中國衛(wèi)生政策研究》上發(fā)表了一篇題目為“按病種分值付費對醫(yī)生行為的影響——基于實驗經(jīng)濟學”的研究論文，比較了按服務(wù)項目付費（FFS）和DRG付費對醫(yī)生和患者的影響。
該研究指出，在FFS（按服務(wù)項目付費，也就是后付制）下，醫(yī)生對健康狀況好和中等的患者顯著過度服務(wù)，F(xiàn)FS更有利于疾病嚴重程度較高、健康狀況較差的患者。
而在DRG下，醫(yī)生對不同健康狀況的患者均顯示供給不足，且醫(yī)生供給不足的程度隨著患者疾病嚴重程度的增加而增加，故DRG更有利于疾病嚴重程度較低、健康狀況較好的患者。
醫(yī)生在 DRG 下為健康狀況好的患者提供服務(wù)時的凈收益損失相比 FFS 顯著更小，對于健康狀況中等和差的患者則相反。
有醫(yī)生提出了自己的疑惑，既然疾病分輕癥和重癥，那么，對于輕癥患者實施DRG支付方式，對于疑難重癥患者實施FFS支付方式，會不會是一個不錯的選擇？這樣總該能達到“醫(yī)保、醫(yī)院、患者”三贏的局面了吧？
但這樣又有很多問題，怎么定義和界定疑難重癥？怎么界定哪些患者是急診哪些是門診？我們在標準上給出了界定之后，患者能否認同呢？如果臨床上輕癥轉(zhuǎn)重癥、重癥又轉(zhuǎn)輕癥了，怎么適用？
唉，關(guān)于醫(yī)保支付方式，細細琢磨起來都是問題，到底該怎么解決呢？！
