通過預(yù)付費、醫(yī)院結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)，DRG/DIP支付方式改革從源頭上改變了醫(yī)療機構(gòu)成本控制邏輯，極大地收縮了過度診療的空間。此前，已有30個城市開展DRG付費試點，71個城市開展DIP付費試點，所有試點將于2021年底前實現(xiàn)實際付費。

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到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

到2025年底，DRG/DIP支付全覆蓋 ?

11月26日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，明確從2022到2024年，要全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。

《通知》指出，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

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《通知》明確了醫(yī)保支付改革重點工作方向：

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▍要點1：全面擴大DRG/DIP支付方式改革覆蓋面，分階段、抓重點、階梯式推進。

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抓統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋。在2019-2021年試點基礎(chǔ)上，按2022年、2023年、2024年三年進度安排。以省（自治區(qū)、直轄市）為單位，分別啟動不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。鼓勵以省（自治區(qū)、直轄市）為單位提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。

抓醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋。統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋，每年進度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。

抓病種全面覆蓋（原則上達到90%）。統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)療機構(gòu)病種全面覆蓋，每年進度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵入組率達到90%以上。

抓醫(yī)保基金全面覆蓋（原則上達到70%）。統(tǒng)籌地區(qū)啟動DRG/DIP付費改革工作后，按三年安排實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出達到70%，每年進度應(yīng)分別不低于30%、50%、70%，2024年啟動地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。鼓勵超過70%的基金總額預(yù)算覆蓋率。

▍要點2：健全績效管理與運行監(jiān)測機制，發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。

完善核心要素管理與調(diào)整機制。突出病組（病種）、權(quán)重（分值）和系數(shù)三個核心要素，建立完善管理和動態(tài)調(diào)整機制，并不斷完善各項技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和流程規(guī)范。

加強病組（病種）管理，以國家分組為基礎(chǔ)，結(jié)合本地實際，維護和調(diào)整病種分組，使之更加貼近臨床需求，貼近地方實際，更利于開展病種費用結(jié)構(gòu)分析；加強病組（病種）權(quán)重（分值）管理，使之更加體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，更加體現(xiàn)公平公正；加強醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)管理，有效體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)含量，促進醫(yī)療服務(wù)下沉，促進分級診療，大幅提高醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)保基金使用績效。

健全績效管理與運行監(jiān)測機制。加強醫(yī)保基金使用效率效果評價考核，不斷提高有限醫(yī)保基金使用績效。各地要基于DRG/DIP付費改革，加強醫(yī)療服務(wù)行為的縱向分析與橫向比較，建立醫(yī)保基金使用績效評價與考核機制，并充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“牛鼻子”作用。

按照DRG/DIP付費國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條，構(gòu)建“國家-省-市”多層次監(jiān)測機制，加強數(shù)據(jù)分析，優(yōu)化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的監(jiān)測體系。

形成多方參與的評價與爭議處理機制。各地要建立相應(yīng)技術(shù)評價與爭議處理機制，形成多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局，要立足當(dāng)?shù)貙嵺`，建立完善爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結(jié)果反饋機制，加強專業(yè)專家隊伍建設(shè)、評議機制建設(shè)，支撐病種、權(quán)重（分值）和系數(shù)等核心要素動態(tài)調(diào)整，形成與醫(yī)療機構(gòu)集體協(xié)商、良性互動、共治共享的優(yōu)良環(huán)境。

▍要點3：完善總額預(yù)算管理機制，藥品談判、耗材集采協(xié)同推進。

建立相關(guān)改革的協(xié)同推進機制。各地要相應(yīng)完善總額預(yù)算管理機制，大力推進病種分值付費等區(qū)域總額預(yù)算管理，減少直至取消具體醫(yī)療機構(gòu)年度絕對總額管理方式；要協(xié)同推進按床日付費、按人頭付費機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應(yīng)性、系統(tǒng)性；

在DRG/DIP政策框架范圍內(nèi)，協(xié)同推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體“打包”付費；探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；要建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應(yīng)。

同步加強支付審核管理，完善基金監(jiān)管機制，促進醫(yī)療機構(gòu)強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

▍要點4：依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，建設(shè)DRG/DIP信息系統(tǒng)

加強專業(yè)能力建設(shè)。國家、省（自治區(qū)、直轄市）、統(tǒng)籌區(qū)分級開展分管領(lǐng)導(dǎo)、處（科）負責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)。要規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容、豐富培訓(xùn)形式，保證培訓(xùn)規(guī)模，確保培訓(xùn)質(zhì)量。要建立干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動機制，完善交叉評估交流與集中調(diào)研機制，國家醫(yī)保局每年組織1-2次交叉調(diào)研評估活動。

國家和省（自治區(qū)、直轄市）要加強指導(dǎo)，分級組織開發(fā)培訓(xùn)課件，培養(yǎng)相對固定、講解能力強的培訓(xùn)人員。實施雙百計劃，國家醫(yī)保局每年培訓(xùn)省級骨干100人（含省級醫(yī)保局分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)藥處負責(zé)人、業(yè)務(wù)骨干各1人）；地市業(yè)務(wù)骨干100人（新啟動改革地區(qū)各1人）。各省級醫(yī)保局負責(zé)加強本省域支付方式改革培訓(xùn)。

加強信息系統(tǒng)建設(shè)。國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺制定DRG/DIP相關(guān)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，著重保障DRG/DIP系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性、兼容性以及信息上下傳輸?shù)耐〞承裕l(fā)布全國統(tǒng)一的DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版。

按照國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和基礎(chǔ)版本，各地結(jié)合本地實際設(shè)置DRG/DIP功能模塊的規(guī)則、參數(shù)，并做好與國家平臺的對接、傳輸、使用、安全保障等工作。各統(tǒng)籌地區(qū)要在啟動改革第一年完成相應(yīng)功能模塊落地應(yīng)用，并持續(xù)完善。

▍要點5：加強DRG/DIP付費改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)。

加強標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)。國家醫(yī)保局組織力量，開發(fā)和完善DRG/DIP付費改革技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范，明確改革方向、步驟和路徑，明確各個階段、各個環(huán)節(jié)工作重點、主要內(nèi)容、注意事項、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等。

省級醫(yī)保部門按國家醫(yī)保局統(tǒng)一要求，完善本省域范圍內(nèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦流程規(guī)范，指導(dǎo)督促各統(tǒng)籌地區(qū)落地落實；強化協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG/DIP付費預(yù)算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核結(jié)算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，對定點醫(yī)療機構(gòu)在DRG/DIP付費中發(fā)生的違約行為進行重點關(guān)注并提出具體處理辦法；不斷提高本省份各統(tǒng)籌地區(qū)改革質(zhì)量和效率，提高付費方式改革標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平。

▍要點6：加強改革示范點建設(shè)。

國家局在前三年試點基礎(chǔ)上，通過試點城市自愿申報，評選DRG/DIP支付方式改革示范點。示范點要發(fā)揮典型示范、輻射帶動作用，在落實標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、完善工作機制、開展精細化管理等方面，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。開展示范醫(yī)院建設(shè)，調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)推進支付方式改革的積極性。省級醫(yī)保部門要加強對本省（自治區(qū)、直轄市）國家示范點建設(shè)的指導(dǎo)和督導(dǎo)，組織統(tǒng)籌地區(qū)開展示范醫(yī)院建設(shè)，開展示范醫(yī)院申報、評選、宣傳等工作，發(fā)揮典型示范作用。

▍要點7：推進醫(yī)療機構(gòu)配套改革，這些舉措同步跟進。

編碼管理到位。全面推進標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)保部門的重大戰(zhàn)略任務(wù)，也是DRG/DIP付費改革的重要支撐。要確保國家15項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點醫(yī)療機構(gòu)的全面落地，重點優(yōu)先實現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目編碼的落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。

信息傳輸?shù)轿弧?/span>醫(yī)療機構(gòu)及時、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏擠RG/DIP付費所需信息是支付工作開展的基礎(chǔ)。各統(tǒng)籌地區(qū)要指導(dǎo)、督促轄域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對標(biāo)國家標(biāo)準(zhǔn)，組織力量校驗醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，落實DRG/DIP付費所需數(shù)據(jù)的傳輸需要，確保信息實時傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時反饋并能實時監(jiān)管。

病案質(zhì)控到位。病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)切實加強院內(nèi)病案管理，提高病案管理質(zhì)量。各統(tǒng)籌地區(qū)可以支持和配合定點醫(yī)療機構(gòu)，開發(fā)病案智能校驗工具，開展病案質(zhì)量專項督查，提高醫(yī)療機構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單報送的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。

醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制轉(zhuǎn)變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價值。

各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導(dǎo)作用，推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)保基金使用績效。

利潤變成本，控制耗材、藥品不合理使用 ?

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10月26日，國家醫(yī)保局在《關(guān)于政協(xié)十三屆全國委員會第四次會議第3739號（醫(yī)療體育類353號）提案答復(fù)的函》中表示，將持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費和按病種分值付費（DIP）試點。

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《答復(fù)函》指出，目前，30個城市開展了DRG付費試點，71個城市開展了DIP付費試點，并于今年年底前實現(xiàn)實際付費。

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所謂DRG（Diagnosis-Related Groups），即是疾病診斷相關(guān)分組，按照“病例臨床過程相似，資源消耗相近”的分組理念，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素進行分組。

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上世紀(jì)80年代，美國率先將DRG用于醫(yī)療保險定額支付，現(xiàn)今多數(shù)發(fā)達國家社會醫(yī)療保險都采用這一工具進行預(yù)算、資源配置管理或購買醫(yī)療服務(wù)。

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此前曾有專家對賽柏藍指出，DRG發(fā)揮作用的重要機制是預(yù)付費、醫(yī)院結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。

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在DRG支付模式下，醫(yī)保機構(gòu)按照不同分組的規(guī)定付費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費用，剩余部分留用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。也就是說，DRG支付方式規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)對于不同分組內(nèi)疾病診療所需費用的上限，醫(yī)院必須將醫(yī)療消耗控制在DRG支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，才有可能盈余，否則對醫(yī)院來說就會虧損。

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這種模式可以給醫(yī)療機構(gòu)把好關(guān)，改善過度診療的情況，極大地壓縮了耗材、藥品不合理使用的空間。而國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進，與醫(yī)保基金支付改革形成正向疊加效應(yīng)，醫(yī)、保、患共贏局面將得到加強。